伤寒名医验案精选(下)

甘草汤、桔梗汤【解说】本证为少阴客热咽痛证。手少阴脉，“其支者上挟咽"；足少阴脉，“循喉咙”。邪热客于少阴经脉，循经上扰而致咽痛。病轻而浅时，只用生甘草一味清热解毒止痛。若不愈，乃肺窍不利，气道不宣之故，宜加桔梗宣肺豁痰，利咽止痛。一、脘腹痛（十二指肠溃疡） 赵亚东医案：王某，男，25岁，1956年10月4日入院。经常空腹时或晚间上腹部疼痛，饭后感到舒适。经钡餐检查，诊断为十二指肠球部溃疡。曾住某医院，采用西皮氏疗法并配合食饵疗法、奴佛卡因内服等，治疗70余天，仅上腹部疼痛及吐酸、吐饭减轻而出院。出院3个月，因胃痛、吐酸、吐饭逐渐加重而再次入院。检查：发育正常，营养中等，右上腹部有较明显的压痛，肝脾未扪及，……钡餐检查：仍为十二指肠球部溃疡。 采用甘草汤180毫升，饭前空腹时服，每日3次，并用2％奴佛卡因20毫升，每日3次内服。 治疗40天后，钡餐复查，溃疡愈合，于11月24日出院。 按语：《素问?至真要大论》云：“急者缓之。”脘腹痛急，以甘草缓之，是对经旨的很好发挥。二、毒蕈中毒 潘文昭医案：苏某某，男，42岁。于1972年4月2"日晚9时左右，炒食在山上采得的野蕈约250克。5小时后出现腹痛，恶心头晕，出冷汗，全身无力，呕吐，于发病后2小时就诊。 取甘草1500克，浓煎。 第一次服药后约10分钟呕吐一次；30分钟后服第2次药，2小时后腹痛、恶心逐渐减轻，再服第2煎药液100毫升，2小时后腹痛、恶心消失，但仍感全身乏力，头晕，4小时后腹泻一次，为黄褐色烂便；再服余下的药液100毫升。6小时后诸症逐渐消失而痊愈。治疗过程中未用其它疗法。 按语：《本经》谓甘草“解毒”，《名医别录》谓甘草“解百药毒”。于此案足见甘草解毒作用．洵非妄谈。三、喉癣 马铭鞠医案：倪仲昭，患喉癣，邑中治喉者偏矣。喉渐渐腐去，饮食用面粉之烂者，必仰口而咽，泣数行下。马日：此非风火毒也，若少年曾患微霉疮乎?日：未也。父母曾患霉疮乎?日然。愈三年而得我。马以为，此必误服升药之故。……倘不以治结毒之法治之，必死。以甘桔汤为君，少入山豆根、龙胆草、射干，每剂用土茯苓半斤浓煎，送下牛黄二分，半月而痊。 按语：毒热内结，肺窍不利，气道不宣，而病喉癣。故用桔梗汤清热解毒，宣肺豁痰，利咽止痛。加豆根、射干、胆草、土茯苓等以增解毒利咽之功猪肤汤【解说】本方主治少阴阴虚，虚火上扰所致之咽痛。猪皮能滋润肺肾，清少阴浮游之火，其性虽润，却无滑肠之弊，加入白蜜、熟米，则清热润燥而不滋腻，对咽痛之阴虚热不甚者，最为相宜。一、咽痛张璐医案：徐君育，素禀阴虚多火，且有脾约便血证。十月间患冬温发热，咽痛。里医用麻仁、杏仁、半夏、枳橘之属，遂喘逆倚息不得卧，声飒如哑，头面赤热，手足逆冷，右手寸关虚大微数。此热伤手太阴气分也，与萎蕤甘草芍药不应。为制猪肤汤一瓯，令隔汤顿热，不时挑服，三日声清，终剂而痛如失。 按语：素禀阴虚多火，患冬温发热咽痛，前医又用苦温燥烈之品而抱薪救火，殊伤肺娇阴分，门户失濡，而致声哑不出。此非猪肤汤滋润之不能应也，果“终剂而痛如失。二、郭泗训医案：邓某某，女，1976年6月门诊。三年前开始，头晕乏力，全身有紫点和紫斑，鼻子经常出血，有时一次出200毫升左右，月经量多，持续时间长达l0余天。近一年来病情加重。既往无其它病史及服有关药物史。曾住院二次，经骨髓穿刺，诊断为再生．障碍性贫血。用输血和激素治疗，病情稳定而出院，出院后又反复发作。现眩晕，乏力，呼吸困难，不能行动，特来我院治疗。检查：贫血貌，心尖区可闻及I级收缩期吹风样杂音，脾在左乳中线肋下3厘米，全身有弥散性瘀点和瘀斑，以下肢为重。血色素5?5克"红细胞270万，白细胞2900；血小板2?4万。 服猪皮胶3个疗程，临床症状大部分消失，面色红润，全身瘀斑全部?肖退，仍有少量瘀点，心尖区闻及I级收缩期吹风样杂音，脾在肋下2厘米。血色素11克，红细胞420万，白细胞4000；血小板5．1万。 按语：用猪肤汤治疗再障，报导不多，录此案以供同道参考并，研究之苦酒汤【解说】本证乃邪热与痰浊郁闭于咽喉所致。方以半夏涤痰散结，佐以鸡蛋清之甘寒，润燥止痛，更以苦酒消肿敛疮。三者相合，可达到散结祛痰，清热消肿，敛疮止痛的作用。服法宜频频少量含咽，目的是为使药效持续作用于咽部。咽痛声哑（咽喉溃疡） 赵成爱医案：雷某，男，70岁。患者十余天来，无诱因的发热恶寒，咽部疼痛。曾在门诊给予庆大霉素、红霉素、六神丸等药物，因疗效不佳收住我院内科治疗。局部检查，见咽部红赤疼痛，有散在小溃疡十余处，且有脓性分泌物，语音嘶哑。实验实检查：白细胞14000／立方米，中性58％，淋巴42％。入院诊断：上呼吸道感染，咽部溃疡。给予抗感染及对症治疗，用青霉素320万单位加入5％葡萄糖500毫升内静滴治疗9天无效后改用氨苄青霉素每日6克静滴，同时口服地塞米松，每日2．25毫克。用药一周，咽部仍呈红赤，溃疡扩大弥漫延伸至上腭部，疼痛加重，声哑难出，患者心情极度紧张，乃求中医诊治。此属痰火郁结咽喉，法当清热涤痰，敛疮消肿，方用苦酒汤。处方、制作及服法： 半夏15克?米醋60毫升，加水200毫升，煎15～20分钟，去渣，待凉后加两枚蛋清?拌匀，徐徐含咽，每日1服。治疗两日诸症大减，前后共服8剂，溃疡消失，诸症消除而痊愈。 按语：本方用于痰浊挟阴火之咽痛证有一定疗效，临床不妨一试。半夏散及汤【解说】本证为少阴客寒之咽痛。风寒客于少阴经脉，并兼痰湿阻络（因无风寒椰闭不用桂枝，无痰湿阻滞不用半夏）。本方散风寒"化痰湿，以治寒性咽痛见长。临床上，亦将本方与麻黄汤或桂枝汤合用，治疗外感风寒所致的咽喉疼痛，疗效较佳。一、音哑 刘渡舟医案：丁某某，女，36岁。患音哑、咽喉肿痛半年多。伴咽喉痞闷，大便偏干，小便自调。舌苔薄白润滑，脉浮。证属寒遏阳郁，经脉不利。治当散寒开结。 半夏15克，桂枝12克，炙甘草6克。 服药6剂后，咽喉肿痛及痞闷明显减轻，已能发出声音但不清晰。上方加竹茹6克，又服6剂后，音哑已除，说话声音如常人。 按语：半夏汤治疗寒性的咽痛及音哑有一定疗效。据刘老经验，本方与麻黄汤或桂枝汤合用，治疗外感风寒所引起的咽喉疼痛有良效。二、咽痛 游建熙医案：郑某某，女。身体素弱，有痰嗽宿疾。娶媳期届，心力俱劳，引起恶寒，发热，头痛等症，咽喉疼痛尤剧，卧床不起，吞咽困难，脉象两寸浮缓，咽部颜色不变。诊断：三阴中少阴主枢，少阴之经循于咽喉，枢机失常，邪气怫逆不能外达而发生咽痛。治以《伤寒论》半夏汤原方。义取桂枝以解肌，甘草以清火，半夏以散结降逆，表里兼治方法。嘱徐徐咽下。服2剂，寒热、痰嗽、咽痛等顿消。继以扶正而愈。 按语：宿疾之痰，阻塞少阴经络，又加外感，寒闭咽喉，而致咽痛。故以半夏汤散寒化痰，解毒散结而愈。旋覆代赭汤【解说】本证为胃虚痰阻，虚气上逆。以“噫气不除’’为临证特点。“噫气不除，其义有二：一则噫气持续不断，频频发作；二则心下痞硬，不因噫气而减。本方既能补虚和胃化饮，又能降逆平肝。方中代赭石、旋覆花、生姜之剂量比例为1：3：5，临床运用时不可妄加改动。本方被广泛用于治疗杂病之呃逆、呕眩、反胃之证。一、噎膈反胃 喻嘉言医案：治一人膈气，粒食不入，始吐清水，次吐绿水，次吐黑水，次吐臭水，呼吸将绝。一昼夜，先服理中汤六剂，不令其绝，来早转方，一剂而安。《金匮要略》云：噫气不除者，旋覆代赭汤主之。吾于此病分别用之者有二道：一者以黑水为胃底之水，此水且出，则胃中之津久已不存，不敢于半夏以燥其胃也。一者以将绝之气，止存一丝，以代赭石坠之，恐其立断，必先以理中分理阴阳，使气易于降下，然后以代赭得以建奇奏绩，乃用旋覆花一味煎汤调代赭末二匙与之，才入口即觉气转入丹田矣。困倦之极，服补药二十剂，将息．二月而愈。（《寓意草》） 按语：治病之道，须明标本缓急。本案因胃虚之极而见呕吐反胃，故先予理中汤固其中气，待中气建立，再予旋覆代赭汤以降胃逆。前后两方，次第井然，丝丝入扣，终令危笃之疾得奏奇验。据报导，用本方加减治疗食道癌、胃癌而见上述诸症者有良效。二、呃逆． 刘景祺医案：陈某某，男，30岁，1983年4月14日初诊。呃逆频频发作已三个多月，每于饭后即呃逆，声短而频，有时呕吐。苔薄白，脉弦。辨证：胃虚肝乘，胃失和降。治则：镇肝降逆。处方：旋覆代赭汤6剂，呃逆消失。（《经方验））1987：59） 按语：呃逆声频而短，胃气虚也；脉来见弦，肝气乘也。木横犯土，胃气上逆，故呃逆不止。用旋覆代赭汤以抑肝之盛气，降胃之逆气。肝平胃和，其呃自止。三、呕眩 陈松筠医案：夏某某，女，15岁。1958年患脑膜炎后，眩晕、健忘未得根治，此次伤风诱发旧病，来势颇盛，头晕且痛，眼黑而昏，闭目不能视物，如坐舟中，动则眩而扑地，虽挟腋亦不能行走，时时作呕，由同学背负来诊。诊见两目微红，舌苔白滑，脉象弦细而迟。此为肝虚风动，脾湿生痰，风痰相结，蒙蔽清窍，虽兼外感，究系实少虚多。治以敛浮镇逆，育阴潜阳，运化痰浊，兼疏外感。方用旋覆代赭汤加芍药、钩藤、菊花。一昼夜进药2剂，次日午后即能起床，脉症显著好转。续与原方，一周获愈。后用滋养培补之剂，调理而愈。（浙江中医杂志1966；(7)：30） 按语：本案咳喘日久，又见痰声漉漉，纳呆，脉细。究其病机乃病久不解，胃气大伤，中土不运，痰浊内生，上犯于肺所致。以旋覆代赭汤和胃化痰降逆，乃治本之法。痰浊去，胃气降，则肺气肃，而咳喘自平。六、梅核气 黄阳生医案：刘某某，男，28岁，1981．年3月12日初诊。咽中不适，如有物梗阻，咽之不下，咯之不出，有时咳出少量灰色粘痰，舌苔薄白，脉缓。属梅核气，乃气滞痰郁所致。治以利气开郁，化痰散结。用旋覆代赭汤加味： 旋覆花100克纱布包煎，代赭石150克，半夏50克，沙参50克，生姜20片，大枣20枚，甘草50克，茯苓30克。头煎用水5斤。煎取3斤，再煎用水3斤?煎取2斤，两次煎汁合一，装入开水壶中，当茶，随时饮之，一日服完。 药仅两帖，其病若失。（黑龙江中医药1985~(2)~25） 按语：痰气郁结于胸膈之上，故觉咽中不适，如有物梗阻。方中旋覆花下气消痰，代赭石重镇降逆，半夏降逆化痰，又加茯苓健脾，配姜、枣以绝生痰之源，沙参养阴清咽。煎药当茶饮，意在使药力连惯。【补述】刘渡舟《新编伤寒论类方》载：魏生诊治一妇女，噫气频作而心下痞闷，脉来弦溃，按之无力。辨为脾虚肝逆、痰气上攻之证为疏旋覆花9克、党参9克、半夏9克、生姜3片、代赭石30克、炙甘草9克、大枣3枚。令服3剂，然效果不显，乃请余会诊。诊毕，视方辨证无误，乃将生姜剂量增至15克，代赭石则减至6克，嘱再服三剂，而病竟大减。魏生不解其故。余日：仲景此方的剂量原来如此。因饮与气搏于心下，非重用生姜不能开散。代赭石能镇肝逆，使气下降，但用至30克则直驱下焦，反掣生姜、半夏之肘，而于中焦之痞则无功，故减其剂量则获效。可见经方之药量亦不可不讲求也。魏生称谢。大陷胸汤一、胸脯痰诞 曹颖甫医案：沈家湾陈姓孩，年十四，独生子也。其母爱逾掌珠。—日忽得病，邀众出诊。脉洪大．大热，口干，自汗，右足不利伸屈，病属阳明。然口虽渴．终日不欲饮水，胸部如塞，按之似痛，不胀不硬，又类悬饮内痛。大便于工作五日末通，上湿下燥，于此可见。且太阳之湿内入胸膈，与阳明内热同病，不攻其湿痰，燥热焉除?于是，遂书大陷胸汤与之 制甘遂4．5克。大黄9克．芒硝6克。 服后，大便畅通，燥屎与痰涎先后俱下其它诸症，均各霍然。 按语：上有痰饮内停，下有燥屎结聚，外有太阳之湿，内有阳明之热，相互结聚于胸膈脘腹，而见上证。当与大陷胸汤攻其湿痰，下其燥热，待邪从前后分下，则体腔坦荡，诸症自消。二、春温险证（脑膜炎） 张挚甫医案：何某，男，3岁，于1938年诊于重庆。病发热气急，呕吐颇频，迷睡昏沉，咬牙面青，角弓反张，手足抽搐，胃脘坚硬如石，病情险恶。其父母惊慌万状，手足无措，曾抱孩至医院请求急诊。经化验检查：诊断为脑膜炎，必须住院医治。因所需费用太巨．一时无法筹措，故服中药。乃书一大陷胸汤： 制甘遂0．9克，大黄4、5克，芒硝4．5克（冲）。 前后连进3剂（制甘遂加至1．5克，大黄、芒硝各加至6克），服后下粪水及痰涎其多，抽搐止，呼吸平，病有转机。续与甘寒生津之剂而告愈。（哈尔滨中医1960；（11）；56） 按语：《素问?至真要大论》云：“诸热X瘛，皆属于火。”然本案除有火邪上攻外，亦有痰涎内停，痰涎内阻于胸脯，则胃院坚硬如石，呕吐频频。当用攻逐泻下之法，持有形之邪尽去．则无形邪热无所依附，其症自除。鉴于邪结部位在于胸脯，故用大陷胸汤治疗。固本方药力峻猛，故中病即止，改用计寒滋润之品调理善后。三、结胸证 刘渡舟医案：天津罗某某，素有茶癖，每日把壶长饮，习以为常。身体硕胖，面目光亮，每以身健而自豪。冬季感受风寒历，自服青宁丸与救苦丹，病不效而胸中硬疼，呼吸不利，项背拘急，俯仰为难。经人介绍，乃请余诊。其脉弦而有力，舌苔白厚而腻。辨为伏饮踞于胸肠，而风寒之邪又比热入里，热与水结于上，乃大陷胸丸证。为疏： 大黄6克，芒硝6克，停苈子，杏仁各9克，水二碗、蜜半碗、煎成多半碗，后下甘遂末1克。服1剂，大便泻下两次，而胸中顿突爽。又服1剂，泻下4次此病告愈，而饮茶之嗜亦淡。（《新编伤寒论类方pl984：81） 按语：本案结胸证已具，非峻药不能攻逐于下。惟部位偏高，宜峻药缓攻，故用大陷胸丸药并重用白蜜半碗，取其甘缓之性，使药力留恋于上焦，不致有下之过急而伤正留邪之弊。四、咳喘（喘息型支气管炎） 林文谋医案：林某某点，2个月，1985年7月27日入院。患儿咳嗽6天．气急3天，伴发热、烦躁不安、厌食。当地医疗站治疗无效后转入我院。查：体温38℃，气急，烦躁不安，鼻冀煽动，口唇红，咽部轻度充血。双肺弥漫性痰呜、湿呼及喘鸣音；心音强，140次／分。胸透；双肺纹理增粗模糊。西医诊断：喘息型支气管炎。经抗菌素、激素、补液等处理3天乏效，病情转危，邀余会诊。诊见：神志欠清，脸色苍白，胸满腹胀如球，脐外突约1．5厘米，呈透明状。咳嗽，气急而喘，鼻翼煽动，大便3天未通，舌质红，苔薄腻，指纹紫红在风关。证系痰热内童。治宜清上泻下 用大黄（后入）、杏仁、桑白皮、停苈子（布包）各3克煎服。 2剂后，便泻3次，神志转清，喘息干，腹胀消；再服2剂，体温下降，咳嗽止，能吸乳，肺部痰呜、湿哗音消失，住院9天出院，至今未再复发。（四川中医1985） 按语：本案咳喘为痰热壅肺。肺与大肠相表里，痰热壅肺，肺失宣降，肠腑不通，浊气上攻，咳喘更甚。治宜大陷脑丸清上泻下，使太阴肺热随阳明胃肠邪热下行而去，以复肺主肃降之权，达到平喘目的。又虑小儿形气未充，肺娇胃弱，故去芒硝与甘遂，代之于桑白皮清泄肺热，协同停苈子发挥效用。 补述：尤在径：“按大陷胸与大承气，其用有心下与胃中之分。以愚观之，仲景所云心下者，正胃之谓；所云胃中者，正大小肠之谓也。胃为都会，水谷并居，清浊未分，邪气入之，夹痰杂食，相结不解，则成结胸。大小肠者，精华已去，糟粕独居，邪气入之，但与秽物结成燥粪而已。大承气专主肠中操粪，大陷胸并主心下水食。燥粪在肠，必借推逐之力，故须积朴；水食在胃，必兼破饮之长，故用甘遂。且大承气先煮枳朴，而后内大黄；大陷胸先煮大黄，而后内诸药。夫治上者制宜缓，治下者制宜急，而大黄生则行速，熟则行迟，盖即一物，而其用又有不同如此。”小陷胸汤一、胃脘痛 刘渡舟医案：孙某某，女，58岁。胃脘作痛，按之则痛甚，其疼痛之处向外鼓起一包，大如鸡子，濡软不硬。患者恐为癌变，急到医院作x光钡餐透视，因需排队等候，心急如火，乃请中医治疗。切其脉弦滑有力，舌苔白中带滑。问其饮食、二使，皆为正常。辨为痰热内凝，脉络淤滞之证。为疏小陷胸汤 糖栝蒌30克．黄连9）2，半夏10克。共服3剂，大便解下许多黄包粘液，胃院之痛立止遂消，病愈。（《刘渡舟临证验案精选》1996---95） 按语：刘老认为：①栝蒌实在本方起主要作用，其量宜大，并且先煎；②服本方后，大便泻下黄色粘涎，乃是痰涎下出的现象；②本分可用于治疗急性胃炎、渗出性胸膜炎、支气管肺炎等属痰热凝结者。若兼见少阳证胸胁苦满者，可与小柴胡汤合方，效如桴鼓。二、发热 孙一奎医案：徐某，每日午发热，直至天明，夜热更甚，右胁胀痛，咳嗽吊痛，坐卧俱痛，脉尺弦大，右滑大博指，此肝胆之火为痰所凝，郁而为疼，夜甚者，肝邪实也。乃以小陷胸汤为主。 栝蒌30克，黄连9克，半夏6克，前胡、青皮各3克，水煎饮夜服当归芦荟丸微下之，夜半痛止热退，两帖全安。（《赤水玄珠》） 按语：本案为小结胸证波及胸胁，在临床上往往见到发热症状。本案病机除痰热内陷外．尚有肝火郁滞一环，以右胁胀痛，脉弦大为凭，故在小陷胸汤清泄痰热的同时，加前胡、青皮并配服当归龙荟九以疏泄肝火。服之使痰热得清，郁火得泄，则发热自除。三、胸痹（冠心病．心绞痛） 刘强区案：赵某某，男，52岁。素有高血压史，近年来时觉胸闷憋气，并时隐隐作痛，初以为长期伏案写作所致肋间神经痛未得重视。近几日突觉疼痛加剧，其痛如过电向肩背放射。1979年10月6日来我院急诊治疗，经西医心电图检查，为不正常心电图，s—T段有改变，诊为“冠心病、心绞痛”。经西药治疗疼痛虽时能缓解，但不能完全控制，后根据患者要求，邀中医会诊。诊见，患者主诉眩晕、胸闷憋气胸痛时作。脉沉弦滑．舌质暗红，苔黄腻。此乃痰湿内蕴，郁而化热，痰热内扰阻痹心脉，气血淤滞而不畅。余思瓜蒌白白酒汤虽为胸痹而设，而其治在通阳宣痹，与此证不符。而小陷胸汤虽为伤寒误治而设，但仍不失清热涤痰，宽胸散结之功。遂与小陷胸汤加活血化淤之品治之。 全瓜蒌60克，半夏10克，黄连10克，丹参30克，枳壳10克，郁金12克，元胡12克，赤芍l5克，钩藤15克，川芎20克。 患者服药3剂后病情大有好转，服药六剂胸痛已除，后又以此方增损连服月余，心电图已趋于正常，遂出院。现已正常工作（光明中医1989；（2）；13） 按语：胸痹一证，痰浊、淤血为患甚多。以本案之舌脉之象，乃痰热内阻所致。痰热交阻，壅滞心胸，使血脉淤滞，胸阳不展，发为胸痹。治当从化痰、清热、化淤三方面着手，方不致误。四、呕吐 何正海医案：朱某，女，35岁，1987年9月7日初诊。因操劳过度，饮食失节以致脘腹胀痛，心下痞微痛，烦躁不安，遂呕吐不止。呕吐之物为痰诞和胆汁，病已6日。大便秘结，小便黄。舌质红，苔黄腻，脉滑数。证属痰热内阻型呕吐。方用小陷胸汤： 黄连10克，半夏10克，栝蒌仁15克。 按语：呕吐一证，成因诸多，若属痰热中阻，当径用小陷胸汤每收良效。（河北中医1990五、呃逆（胃神经宫能症） 吴应福医案：何某某，女，56岁。思呃逆半年余，经钡餐透视，胃肠无异常，诊断为“胃神经官能症”，经多方医治无效。1986年8月27日来我处就诊。病人形体肥胖，呃声洪亮，短频，冲逆而出，心下满闷，按压则痛，伴恶心、纳差，舌红苔黄腻，脉滑。辨证为“结胸证”。治宜清热涤痰，开结平顺。拟小陷胸汤加味： 黄连、制半夏各l0克，瓜蒌18克，吴茱萸3克，柿蒂12克。 2剂痊愈。随访迄今末复发。（四川中医19885＜2）215） 按语：痰热结于心下（胃皖），胃气上逆，呃逆不止。用小陷胸汤化痰热以治本，加柿蒂降胃气以治标，标本兼治，投之立愈。六、失眠 张宗如医案：高某，男，42岁，1984年5月23日就诊。失眠半年余，睡前服安定、利眠宁等药，方能入睡。刻诊：胸闷头重，心烦口苦，目眩，纳差，便干，舌苔黄腻，脉滑数。此属中运不健、痰热内扰所致。治以清泄痰热、养心安神。方用小陷胸汤加枣仁10克、菖蒲4克、远志8克、大黄6克（后下），水煎服。3剂睡眠好转，不服安定等药亦能入睡，便通纳增，余症悉减。再诊原方去大黄，继服5剂痊愈。（吉林中医药1989） 按语：本案失眠，乃痰热内扰所致。《张氏医道》云：“脉滑数有力不眠者，中有宿滞痰水。”凡饮食不节，或脾胃虚弱，均可导致宿食停滞，酿成痰热，郁遏于中。若痰热上扰则失眠，《内经》所谓“胃不和则卧不安”也。治宜用小陷胸汤清泄胃中痰热，加菖蒲、枣仁、远志等以化痰宁心安神。药证契合，故获良效。七、咳喘（肺心病） 崔德成医案：燕某，男，56岁，1989年8月7日住县医院内科病房。久患肺心病、心功能不全，每日靠强心利尿抗感染药物维持，仍喘促不得卧，口出浊气，咳唾涎沫，便秘，小陷胸三症悉见，辨为痰热互结，遂服用小陷胸汤：瓜蒌60克，半夏10克，黄连4克。l剂便畅喘减，3剂药后症情好转。（实用中医内科杂志） 按语：患者久病肺虚，痰浊化热，蕴积于肺，累及于心，放眼小陷胸汤清热涤痰，通便利肺，源清流澄，证情好转。八、乳痛 权依经医案：杨某，女，32岁，1978年5月8日初诊。初产后两月患急性乳腺炎，经多方治疗无效，遂来求诊。诊见右侧乳腺明显肿大，局部红肿发硬，疼痛难忍，脉数。处方：全括蒌9克，半夏6克，黄连3克，水煎分—：次服，3剂。 服药后，红肿开始消散，疼痛减轻，但脉仍数。上方再服踪3剂，请症消失。（《古方新用》1981） 按语：乳腺炎有胸部红肿热痛，用本方治疗，取其高者陷之之意。九、小儿厌食 高永平医案：李某，男，3岁，1987年9月15日诊。纳少厌食已一月。患儿形体肥胖，嗜食肥甘，心下疼痛、拒按，口干渴饮，便溏不畅，舌苔黄厚，脉滑。处方： 黄连3克，半夏5克，栝蒌实、茯苓等各10克。 守方6剂，纳食复常，余庆悉平。（四川中医1989；（12）） 按语：小儿厌食，盖起于饮食不节。当今社会，可怜父母爱子之心，惟恐营养匮乏，喝令滋补，迭进肥甘，久之伤脾损胃，积滞不化，酿痰酝热，结聚心下，则厌食、胃痛、呕恶、形肥、气短诸症遂发。呜呼！溺子犹杀子也，希同仁广告天下父母，合理喂养，还少儿一个健康之躯。 张兼善云：从心下至少腹石硬而痛木可近者，大结胸也；正在心下未及胸胁，按之痛末至石硬，小结胸也；形证之分如此。盖大结胸者，是水结在胸腹，故其脉沉紧；小结胸者，是痰结：心下，故其脉浮滑。水结宜下，故用甘遂、草、杏、硝、黄等；痰结宜消，故用栝蒌、半夏等。蜜煎导及猪胆汁方【原文】阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之，当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁，皆可为导。（233）【解说】肠中津亏过甚，致大便结硬。此二方均属外导通便法。对于津液亏耗，大便燥结，或年迈体弱，阴血素亏，大便干涩难下，而不堪用攻下剂者，较为适宜。此外，猪胆汁方还有苦寒清热的作用。一、阳明燥结 许叔微医案：庚戌仲春，艾道先染伤寒。近旬日，热而自汗，大便不通，小便如常，神昏多睡。诊其脉，长大而虚。予日：阳明证也。乃兄景先日：舍弟全似李大夫证（指本书证六之老年便结案，许氏用大承气汤治疗之——编者注），又属阳明，莫可行承气否?予日：虽为阳明，此证不可下。仲景日：阳明自汗，小便利者?为津液内竭，呈坚不可攻，宜蜜兑导之。作三剂．三易之。先下燥粪，次泄溏，已而汗解。（伤寒九十论?） 按语：伤寒自汗，小便利者，虽有便秘腹满，不可荡涤肠胃，为五脏无津液也。谨记。二、便结 曹颖甫引周氏医案：陈姓始病咯血，其色紫黑，经西医用止血针，血遂中止。翌日，病者腹满困顿日甚，延至半月，大便不行，始用蜜导不行，用灌肠法又不行，复用一切通大便之西药，终不行。或告陈日：同乡周某，良医也。陈喜，使人延周时，不大便已一月矣。周至，察其脉无病，病独在肠，乃令病家觅得猪胆，倾于盂，调以醋，借西医灌肠器以灌之。甫灌入，转矢气不绝。不逾时，而大便出，凡三寸许，掷地有声，击以石不稍损。乃浸以清水，半日许，盂水尽赤，乃知向日所吐之血，本为瘀血。因西医用针止住，反下结大肠而为病也。越七日，又不大便，复用前法，下燥屎数枚，皆三寸许，病乃告痊。（《经方实验录》） 按语：病位局限于肠?单纯大便秘结，无余证者，可用猪胆汁灌肠疗法。三、咳嗽 万汉章医案：孙某某，女，6岁，1981年4月8日诊。患“麻后肺炎’’住院，青霉素、链霉素、沙参麦门冬汤等药治疗五天效果不显而邀余会诊。证见潮热盗汗，干咳少痰夹血丝，声嘶口干，便结腹满不痛，唇舌红，苔少，脉细数。审证求因乃麻毒余热稽留肺经，移入大肠，耗伤阴津，为咳为秘。治宜养阴清肺，下气通便。经商议后停用抗生素，乃进养阴清肺之沙参麦门；冬汤加味内服；另据“肺与大肠相表里之说，同时用猪胆汁方灌入肛门内，疏通表里以下气淮便。上药内服一周，外导二次，便调热退，咳嗽不作。（江西中医药1984；(6)：29） 按语：肺热移于大肠，脏腑同病。热炽津伤，则上见干咳少痰，下见腹满便秘。用沙参麦冬汤兼以猪胆汁灌肠，内外并用，上下同治，故得效甚捷。四、胆道蛔虫 代宏彬医案：陈某某，女，24岁，1985年12月24日入院。阵发性右上腹疼痛，伴放射至右肩背痛，恶心呕吐，疑胆道蛔虫症、胆结石收入院。经用庆大霉素、消炎利胆片、输液、肮注阿托品均羌效。27日请中医会诊。面色青黄，疼痛剧烈，转辗不安，，呻吟不止，呕吐频繁"体温37?8℃，血白细胞总数19，800／立方毫米，中性88％，舌苔白而干，脉弦紧。因无猪苦胆，进乌梅汤一剂无效，彻夜不眠，弯腰抱腹"汗出如珠，注度冷丁、阿托品穴位封闭、针灸等疼痛仍无缓解"第二天家人找来猪胆一枚，配以川椒末、胡椒末各20克，酸醋300毫升"分两次服下，几分钟后痛止，嘱其下午再服一次，三日后痊愈出院，至今未复发。（新中医1989；(2)：13） 按语：蛔虫得酸则安，得辛则伏，得苦则下。本方酸、苦、辛并用"猪胆汁味极苦，性寒，有清热泻火作用，更有以胆治胆之意；川椒、胡椒"辛热之品，祛寒杀虫；酸醋入肝，安蛔止痛。据报导，用本方治“蛔厥”百例，疗效满意．白虎加人参汤【解说】本方用于阳明热盛，津伤气耗之证，或暑病见气津两伤者。其特征是：在白虎汤证基础上突出烦渴不解，脉大无力之证，或兼见背微恶寒等。在白虎汤中加人参，既清阳明之燥热，又能益气生津，一举两得。一、发热 许叔微医案：从军王武经病，始呕吐，俄为医者下之，已八九日，而内外发热。予诊之曰：当行白虎加人参汤。或云既吐复下，是里虚矣，白虎可行乎?予日：仲景云见太阳篇二十八证，若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热者，白虎加人参汤，证相当也。盖吐 为其热在胃脘，而脉致令虚大，三投而愈。（伤寒九十论?证三十六)） 按语：本案始因胃热呕吐，误用攻下，邪气弥漫，而致内外发热，恰合《伤寒论》168条“伤寒，若吐若下，七八日不解，热结在里 表里俱热’’之白虎加人参汤证。本案叙证过简，除发热外，还当有大渴引饮，脉来洪大，汗出恶风之证。二、遗尿 许叔微医案：城南妇人，腹满身重，遗尿，言语失常。他医日：不可治也。肾绝矣。其家惊忧无措，密召予至，是医尚在座。乃诊之曰：何谓肾绝?医家日：仲景谓溲便遗失，狂言，反目直视，此谓肾绝也。予曰：今脉浮大而长，此三阳合病也，胡为肾绝?仲景云：腹满身重，难于转侧，口不仁，谵语、遗尿。发汗则谵语，下之则额上生汗，手足厥冷，白虎证也。今病人谵语者，以不当汗而汗之，非狂言反目直视，须是肾绝脉，方可言此证。乃投以白虎加人参汤，数服而病悉除。（《伤寒九十论?证六十一》） 按语：本案叙理甚明，堪为后世之垂范。三、严重饥饿症 陈定生医案：吴某某，女，35岁，1987年12月2日入院。六个月前出现不明原因的强烈饥饿感，伴周身出汗、心慌、四肢颤抖，进食后症状即消失。初每日发作3～5次，后日渐加重，食毕即饥饿，需不断进食。三个月内体重由52公斤增加至87公斤，腹围由78厘米增加至126厘米。全身无力，行走困难。无烦渴多饮，血压、脉搏、体温、呼吸均正常。作B型超声、脑CT、脑血流图、24小时尿17羟、17酮类固醇、空腹血糖测定等多项检查均正常。在郑州某医院按“下丘脑综合征刀治疗月余，病情反而加重。后转某中医院以“中消”症服"加味玉女煎”、、“知柏地黄汤”等百余剂，未见效果。入我科后，停服以往所用一切药物。予白虎加人参汤每日1剂，分两次煎服。服药1剂，次H（／k院第二日）强食症状即消失，每日三餐各进食三两已可。6天后体重下降5．5公斤。第8日能下床活动，生活自理。第12日痊愈出院。共服药12剂。出院后随访半年未反复，体重、腹围恢复如病前，能正常参加田间劳动。（中医杂志1989） 按语：本案中虽无多饮、多尿、大便干燥之证，但善饥多食一症其病机与“中消’’相似。在治疗方面，程钟龄提出“治中消者，宜清其胃而兼滋其肾。虽未明其方药，但已立其大法。《素问?阴阳应象大论》云：“壮火食气。本案也确实现有气虚之证，故以白虎加人参汤清热、益气两相兼顾，投之果中。四、热盛伤津（甲状最危象） 张博明医案：杨某，女，26岁。因患“甲亢’病在我院门诊服药后于1986年4月26日收住院手朮治疗。手朮顺利。朮后24小时左右患者突然烦躁不安、谵妄、腹泻水样便数次。且高烧、口渴喜饮，大汗淋漓。舌红而少津、苔黄，脉数而虚大无力。诊断为“甲亢’朮后并发甲状腺危象。中医辨证为阳明热盛，气津两伤。治宜清热除烦，益气生津。遂投： 生石膏100克，知母10克，炙甘草6克，粳米15克，人参10克。 速煎1剂口服，上症迅速减轻。再投3剂善后，诸症消失，治愈出院。（湖南中医杂志） 按语：甲状腺危象，临床常见身大热、汗大出、口大渴、脉虚大无力，为阳明热盛，气津两伤之象，符合白虎加人参汤之证机，用之屡验。五、消渴（糖尿病） 刘景祺医案：金某，男，55岁，1981年3月11日初诊。口渴多饮，神疲消瘦，全身无力，已五六个月，某医院诊断为“糖尿病力?服中西药不效，前来就诊。化验尿糖（卅），空腹血糖240mg％。舌苔黄白厚，脉洪滑而有力。诊为消渴，乃阳明热盛，气阴两伤。治宜清热益气生津。处方： 石膏"60克，知母18克，甘草12克，粳米18克，麦冬30克，沙参30克，葛根18克，花粉30克，党参9克，6剂。 二诊：口干与全身无力好转，尿糖（一），脉洪，前方继服12剂。 三诊：口渴大减，饮水基本正常，全身较前有力。苔薄，脉洪。尿糖（一），空腹血糖140rag％，前方继服60剂。 四诊：症状消失，苔薄白，脉滑。尿糖（一），空腹血糖80mg％。（经方验}1987"68） 按语：三多一少病消渴，肺燥胃热肾精脱。本案所见，以胃热为主，兼有津伤气耗，故以白虎加参汤清热益气生津。《景岳全书》指出：“凡治消之法，最当先辨虚实。若察其脉证，果为实火，致耗津液者，但去其火，则津液自生而消渴自止。力据报导，本方用治消渴病热象明显者，有良效。六、暑厥 黎庇留医案：林某某，女，38岁。夏月午睡后，昏不知人，身热肢厥，汗多，气粗如喘，牙关微紧。舌苔黄燥，脉洪大而芤。诊为暑厥。暑热燔灼阳明，故见身热炽盛；暑热内蒸，迫津外泄，则多汗而气粗如喘；热郁气机则肢厥；热上扰神明则神昏；脉洪大而芤，为正不胜邪之象。治以清暑泄热，益气生津。投白虎加人参汤： 朝鲜白参、知母、粳米各15克，石膏30克，甘草9克。服1剂后，脉静汗止，手足转温，神识清爽，频呼口渴?且欲冷饮，再投1剂而愈。（广东医学．祖国医学版1963） 按语：本案乃夏月中暑，津伤气耗而发病。《素问?生气通天论》云：“阳气者，烦劳则张，精绝，辟积于夏，使人煎厥。，，又云：“因于暑，汗，烦则喘喝。”其四肢厥冷，乃因阳气闭郁于内，不达四肢所致。故以白虎加人参汤清暑热，益气津。待暑清热泄，气津两复，则厥疾乃瘳。七、痿证 刘景祺医案：李某某，男，71岁，1979年7月23日就诊。全身无力已半年，两腿无力较甚，但关节不肿不痛，走路不过一里则劳累不堪，口渴喜冷饮，纳呆。脉洪滑。辨为阳明热盛，气津两伤。处方： 石膏18克，知母18克，甘草12克，花粉18克，党参9克，粳米18克。 服21剂，纳增，口渴止。现能步行三里而不倦，起坐自如。（《经方验））1987：68~69） 按语：下肢痿软而见口渴喜冷饮，脉洪滑，乃病在阳明燥热内盛。《素问?痿论》指出：“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也。故阳明热盛，伤津耗气，使四肢筋脉失养而致肢体痿软，不能行走。故用白虎加人参汤加党参、花粉以清阳明燥热，兼以益气生津，此《素问?痿论》所谓“治痿独取阳明之又一法也。【补述】俞长荣《伤寒论汇要分析》载：玉锡村林某妻，产后三日，发热不退，口渴，烦躁不安。前医认为“败血攻心’’症，以生化汤加减治疗"反增气急，谵语，自汗出。病后二日（即产后五日）请我诊治。患者脉洪大而数，舌质红绛而燥。我与人参白虎汤。 处方：生石膏一两二钱，知母三钱，潞党参一两，炙甘草二钱。嘱以粳米四两用水三大碗煮至微熟为度，取米汤三杯入上药，煎成一杯；剩余米汤留作次煎用（次煎两杯煎一杯），日服两次。时值隆冬季节，病家见方中有石膏，颇为疑惧。盖乡人虽不识药性，但石膏大寒则为群众所共知，且俗例“产后宜温不宜凉，所以犹豫不敢服用。后经我解释，说明产后宜温乃一般治法，如有特殊情况，则不受此拘限。古人治产后病，亦有用攻下或寒凉者（按指《金匮》用大承气汤以及竹茹、石膏之类）。可见产后不拒寒凉，有古训可资参考。现病者高热，口渴，烦躁，汗出，脉洪数，舌质红绛燥，是因热甚劫津，故前医用生化汤加减，症状反而增剧，便是明证。此证此时，急须清里热，救津液，用人参白虎汤乃依证施药。方中虽用石膏一两余，尚非极量，且先煮粳米作汤，可以扶脾胃养阴液；重用潞党参，能保护元气不致过伤，纵使无效，决不至胎害。病家听后，才半信半疑而去。服一剂后，症状大减，次日按照原方再服一剂而愈。这说明方药应用，当根据病情而施，不能受季节所拘。七、头痛 樊文有医案：陈某某，男，35岁，1980年5月8日初诊。患者头痛已三年余，反复发作，殊为痛苦，在当地曾用中西药物、针灸、推拿等各种疗法，未能解除，特来郑州诊治。经某医院X线拍片、脑血流图、脑电图检查，未发现异常，诊为肌肉收缩性头痛，以镇静止痛治之，疗效不甚明显，乃求治于中医。症见头痛以前额为甚，外则皮肤紧束，内则闷胀而痛，终日昏昏沉沉，记忆力减退，甚则心烦意乱，难于成寐，寐则恶梦纷纭，唇干口燥，但不欲饮，舌质红，苔薄黄，脉浮数。证属热郁阳明经脉所致。治宜清热为主，佐以辛散止痛。方用： 白虎汤加味：生石膏30克，知母l2克，炙甘草6克，粳米15克，白芷9克。 药进3剂，头痛着减，余证随之好转。原方再进3剂。头痛愈。为巩固疗效，上方又服2剂，半年后随访，头痛未发作。（河南中医1989） 按语：头痛起因繁杂，本案头痛以前额为甚，乃病在阳明也，以阳明胃经“循发际，至额颅’’之故。热郁阳明，循经上攻，故头痛。其心烦不寐、唇干口燥、舌红之证，均为阳明内热之象，故用辛寒之白虎汤以清阳明郁热。又观其证，口干欲饮，舌苔薄黄，脉浮，似有表不解之象，所以加白芷以解表散邪，同时又可引诸药直达病所，可谓一举两得白虎汤【解说】本方主治阳明气分热盛之证。凡伤寒化热传入阳明，或温病邪传气分，皆可致此。I临床以大热、大汗、大渴、脉洪大为辨证要点。主药石膏，辛甘大寒，以制阳明（气分）内盛之热；知母苦寒质润，一能助石膏清肺胃之热，二能润燥以滋阴；甘草、梗米，既能益胃护津，又可防大寒伤中之弊，共为佐使。本方在《伤寒论》是用治阳明热证的主方，在温病学范围是用治气分证的代表方，两类疾病均属里热证，对．石膏用量皆宜偏重，方能生效。本方适应证一般以“四大力典型症状为依据，但在实际运用中又不必悉具，凡符合本证之病机者，皆可使用。但在下列情况下不可妄投：一是表证未解的无汗发热、口不渴；二是脉见浮细或沉；三是血虚发热，脉洪不胜重按；四是真寒假热的阴盛格阳证等，应予注恿。【运用】一、三阳合病许叔微医案：有市人李九妻，患腹痛，身体重，不能转侧，小便遗失。或作中湿治。予日：非是也，三阳合病证。仲景云：见阳明篇第十证。三阳合病，腹满身重难转侧，口不仁、面垢，谵语，遗尿。不可汗，汗则谵语，下则额上汗出，手足逆冷，乃三投白虎汤而愈。（《伤寒九十论?证三十五》）按语：三阳合病，治从阳明，惟宜清散，以顺接内外。汗、下之均非本证所宜，临证谨记。二、高热不退刘渡舟医案：孙某某，女，3岁。出麻疹后，高热不退，周身出汗，一身未了，又出一身，随拭随出。患儿口渴唇焦，饮水不辍，视其舌苔薄黄，切其脉滑数流利。辨为阳明气分热盛充斥内外，治急当清热生津，以防动风痉厥之变。处方：生石膏30克，知母6克，炙甘草6克，梗米一大撮。服1剂即热退身凉，汗止而愈。（刘渡舟临证验案精选）1996"5）按语：阳明“四大热证’’俱备，故用白虎汤一剂而痊。三、热厥刘渡舟医案：吕某某，男，48岁。初秋患外感，发烧不止，体温高达39．8℃，到本村医务室注射""安基比林’’等退烧剂，旋退旋升。四五日后，发热增至40~C，大渴引饮，时有汗出，而手足却反厥冷，舌绛苔黄，脉滑而大。此乃阳明热盛于内，格阴于外，阴阳不相顺接的“热厥’’之证。治当辛寒清热，生津止渴，以使阴阳之气互相顺接而不发生格拒。急疏白虎汤：生石膏30克t知母9克，炙甘草6克，梗米一大撮。仅服2剂，即热退厥回而病愈。（刘渡舟临证验案精选)1996：5～6）按语：本案为热厥证，其特点是发热在前，手足厥冷在后，为阳s郁遏于气分，阳气不能外达所致。“热深厥亦深，热微厥亦微’’。治宜寒因寒用，用白虎汤直清阳明里热，郁散热布，其厥自回。四、温疟岳美中医案：友人裴某之第三女患疟，某医投以柴胡剂二帖，不愈。余诊其脉洪滑，询之月经正常，未怀孕。每日下午发作时热：寒少，汗大出，恶风，烦渴喜饮。思此是“温疟’’，脉洪滑、烦渴喜饮：白虎汤证；汗出恶风是桂枝汤证。即书白虎加桂枝汤：生石膏48克，知母18克，炙甘草6克，粳米18克，桂枝9克，水4盅，煮米熟汤成，温服。1剂病愈大半，2剂疟不发作。足见迷信柴胡或其它疟疾特效而不知灵活以掌握之者，殊有失中医辨证论治之规律。（《岳美中医案集》1978）按语：据"素问?疟论)所载，温疟以先热后寒，热多寒少为特，得之于冬中风寒之邪，至春阳气大发，温热外引而发病。以本案临床表现，当属表证未罢，而邪传阳明，非邪在半表半里之柴胡也，故用白虎加桂枝汤取效。足见中医辨证论治之重要性。五、风温（大叶性肺炎）潘泰阶医案：傅某，男，28岁。于1955年10月6日突然高烧，战，头痛，咳嗽，胸痛，吐粉红色痰，于7日中午入院。体检：体温39．7"C，急性病重病容，表情痛苦，呼吸急迫，鼻翼动，唇周有疱疹，肺部右侧呼吸运动受限制，听诊右肺呼吸音减实验室检查：WBC25，000／mm3，单核95％，痰液涂片发现肺双球菌（+）。X线检查：右肺中叶区显示一大片密度一致的混浊影像,上缘界整齐，侧位所见影像相同。治疗：白虎汤原方水煎内服。68小时后体温降至正常，白血球5天内恢复正常，其它症状7天内全部消失，共住院12天，痊愈出院。（上海中医药1957；(4)：23）按语：大叶性肺炎属“风温力范畴，多由肺卫不固，复感温邪，或风寒入里化热而成。本案脉证实为热壅肺胃之候，故用白虎汤清透肺胃、泻热达邪而愈。六、胃脘痛（肥厚性胃炎）刘景祺医案：刘某，男，51岁，1981年8月7日初诊。胃脘隐痛、胀满、纳呆已三年，有时恶心、呕吐、暖气、腹胀，饭后更多发，口燥咽干，口渴喜冷饮，倦怠无力，头晕目眩。屡服中西药无效。胃镜检查：肥厚性胃炎。舌苔黄厚，脉洪滑有力。印象：胃脘痛。辨证：阳明燥热，火邪伤阴,则：清热润燥。处方：石膏48克，知母18克，甘草12克，粳米18克，石斛15克。服80剂，诸症消失。胃镜检查：胃粘膜未见异常。（《经方验》1987：67）按语：阳明气分实热，壅滞胃脘，气机不利，而致胃脘疼痛，故伴有口渴饮冷，舌苔黄厚，脉洪滑有力等阳明气分热盛之证。又见头晕目眩、倦怠乏力、口燥咽干，恐有热盛之象，故用白虎汤辛寒清热同时，加石斛以养胃阴。八、自汗林家坤医案：朱某某，男，25岁，1986年12月5日诊。患者手足、鼻部汗出溱溱已达八年之久。身无汗，寐则汗收、寤则汗出，不分四季。近二年来，汗症更甚，特别是握笔书写，转瞬间纸即透湿，不堪言。多方治疗，乏效。检视前方，不外益气敛汗，调养心神之品。刻下舌质淡，苔薄黄，脉弦缓。余先处桂枝汤，不效；次拟单方木通、红枣，亦不效；再予补中益气汤合牡蛎散，更无小效。乃持脉沉思：1．患者虽自汗年久，然其语声洪亮，身体壮实，双目炯炯有神，其脉按之良久，亦觉弦缓有力，遂认定本证是实证，而非虚证。2．脾主四肢，鼻为肺之窍、胃经之所过，患者独以手足、鼻部自汗不止，余处无汗，其病位当在肺、脾（包括胃）两脏?前已采用温补脾肺之法，无效，今宜从清泄入手。3?．《伤寒论》224条说：“若自汗出者，白虎汤主之。力仲师既有明训，方中膏、知又为清泄肺胃之品，甚是对症，当用之。然恐大寒大凉之品，易败脾胃，遂于原方中加一味黄芪，既能益气固卫"又防寒凉败胃。旋拟下方：生石膏45克，知母、怀山药各18克，炙甘草6克，生黄芪30克。服3剂，手足、鼻部自汗较前稍减。又按前方服6剂后，汗出较前明显减少，但增大便稀溏。酌减膏、知药量，加陈皮6克、桑叶9克，续服本方15剂后，几年痼疾，竞荡然无存矣。（四川中医1987；（12）：7）按语：本案一误再误，方抓住证机，可见临床辨证之艰难。九、磋牙周屹红医案：林某，男，24岁。于5岁时出现磋牙，经当地医院以“驱蛔灵力药品治之而愈，并大便捧出蛔出。7岁时磋牙发作"但服用驱蛔灵无效，大便未见蛔虫捧出，粪检亦未找到寄生虫卵。迭经多方治疗，磋牙始终未获一效。一晃17年，至1987年10月来诊时，患者形瘦面垢，磋牙频剧，声音响亮，上下齿比常人短3／5"齿坚未落。平时口渴多饮，手足心时有汗出，二便正常，纳可。粪检未见虫卵。舌红苔薄黄，脉弦滑。余思此病者既非虫积为患，又无肾虚之象，当属阳明经热上蒸使然。盖手阳明大肠经入下齿’足阳明胃经入上齿也。治当白虎汤清阳明热邪。处方：生石膏l5克（先煎），知母10克，生甘草5克，粳米1撮。药进5剂，磋牙明显减轻。再服5剂，磋牙停止。病者自配5剂以巩固，未再复发。（江苏中医1990；(4)：38）按语：足阳明胃经“入上齿中’手阳明大肠“入下齿中’’。热郁阳明，循经上炎，则齿磋不安。径用白虎汤以清澈阳明经热。辨证准确，用药得当，获效当在情理之中。十、癫证刘景祺医案：武某某，男，51岁，1982年2月6日初诊。8年前因受精神刺激，意识障碍，郁闷少言。半年前因生气加重，不知大小便，终日不语，百问不答，若痴若呆，喜冷饮，失眠。曾服中西药无效，并用电休克治疗亦无效?且越来越重。舌苔黄白，脉滑有力。辨证：肝气郁滞，脾气不升，痰蒙心神，阳明燥热。治则：清热润燥，通窍安神。处方：石膏60克，知母18克，甘草12克，粳米18克，石菖蒲12克，夜交藤30克，炒枣仁30克。服30剂，意识清楚，大小便能自理，并能做一般家务劳动。又服15剂，恢复工作。（《经方验》1987：67）按语：世人多谓癫疾属阴，于本案中所见，属阳者亦有，可见，不可一概而论，犯教条主义。【补述】曹颖甫《经方实验录》载：江阴缪姓女，予族侄子良妇也。自江阴来上海，居小西门寓所。偶受风寒，恶风自汗，脉浮，两太阳穴痛，投以轻剂桂枝汤：计桂枝二钱、芍药三钱、甘草一钱、生姜二片、大枣三枚。汗出，头痛差，寒热亦止。不料一日后，忽又发热，脉转大，身烦乱，因与白虎汤：生石膏八钱、知母五钱、生草三钱、粳米一撮。服后，病如故。次日，又服白虎汤。孰知身热更高，烦躁更甚，大渴引饮，汗出如浆。又增重药量为：石膏二两，知母一两，生草五钱，粳米二杯，并加鲜生地二两，天花粉一两，大、小蓟各五钱，丹皮五钱。令以大锅煎汁，口渴即饮。共饮三大碗，神志略清，头不痛，壮热退，并能自起大小便。尽剂后，烦躁亦安，口渴大减。翌日停服，至第三日，热又发，且加剧，周身骨节疼痛，思饮冰凉之品，夜中令其子取自来水饮之，尽一桶。因思此证乍发乍止，发则加剧，热又不退，证大可疑。适余子湘人在，日：论证情，确系白虎，其势盛，则用药亦宜加重，第就白虎汤原方，加石膏至八两，余仍其旧。仍以大锅煎汁冷饮。服后，大汗如注，湿透衣襟，诸恙悉除，不复发。调胃承气汤【解说】本方于大黄、芒硝泻下药中加一味炙甘草，则使硝黄缓留于上，以和胃气为主。至于泻下肠燥，乃属其次。陈修园称本方为“法中之法，即“调胃’与"承气’两者并行不悖?凡燥热初结胃肠，或大便燥坚，痞满不甚，或腑实重证下后，邪热宿垢未尽，或大便秘结，火热在上之证，此方最宜。【运用】一、阳明燥实罗谦甫医案：李某长子，19岁。四月病伤寒九日，医作阴证治之，与附子理中丸数服，其证增剧。更医又作阳证，议论差互，不敢服药，决疑于罗。坐有数人，罗不欲直言其证，但细为分解，使自度之。凡阳证者，身须大热而手足不厥，卧则坦然，起则有力，不恶寒，反恶热，不呕不泻，渴而饮水，烦躁不得卧，能食而多语，其脉浮而数者，阳证也。凡阴证者，身不热而手足厥冷，恶寒躇卧，恶闻人声，或自引衣盖，不烦渴，不饮食，小便自利，大便反快，其脉沉细而迟者，阴也。今诊其脉沉数，得六七至，夜叫呼不绝，全不睡，又喜饮冷冰水，阳证悉具。三日不见大便，宜急下。乃以：酒煨大黄18克，炙甘草6克，芒硝15克，煎服。至夕，下数行，燥屎二十余块，是夜大汗出。明日又往视之，身凉脉静矣。（《新编伤寒论类方》（引《罗谦甫医案》）1984：138）按语：本案辨证甚详，审因甚精，用药得法，堪为后世之楷范也。二、呕吐王常勇医案：万某某，女，23岁。因长期低热，胸痛咳嗽而入本院肺科，诊断：肺结核，经临床治疗病情好转。但于五天前始出现呕吐，逐渐加重，一日数次，食入即吐，食水难进，经用西药镇静、止吐等均无效，而要求中医诊治。1984年4月28日诊察，证见：精神不振，消瘦乏力，面色潮红，发热，不思饮食，频发呕恶，食入即吐。自述从呕吐始，至今六七日大便未解，查舌质红，苔微黄而腻，脉弦细数。此为久病体虚，内热伤阴，中焦热结，腑气不通，胃气不降，浊气上逆所致。治宜通腑降逆，投方调胃承气汤加当归：大黄10克（后下），芒硝10克（冲服），甘草15克，当归15克，一剂，水煎频服，每次少量。患者于睡前服完，服药间未见呕吐，一夜较安，次日清晨，解较稀软便一次，自觉胃脘舒适，身热亦退，口干微渴，早饭进稀饭半碗，饮水少量，此后一直未再呕吐。（黑龙江中医药1986~(4)-"49）按语：本案呕吐缘于腑气不通，胃气上逆，“六腑以通为用’’，故采用通下之法，所谓“病在上而取之下’’也。又虑患者久病阴虚之体，虽有中焦津亏热结，犹不可大下，故以调胃承气汤加当归，补阴养血扶正，润肠缓下去邪。嘱其少量频服，以利胃气恢复，循序渐进，从而达到热随下而除，气随通而降，逆停呕止之效果。三、呃逆王金州医案：严某，男，50岁，1986年10月25日诊。患者3天前中饮酒饱食后，胃脘胀闷不舒，继之呃呃连声，不能自制。自用多种单方治疗未愈，服西药颠茄类及镇静药不见好转。到某乡卫生院诊治，医给予丁香柿蒂汤加半夏、旋复花等2剂，服后呃逆愈频而求余诊治。闻其呃声接连不断，甚是痛苦。询问知其3日来未大便，脘腹胀满，口渴心烦。查舌苔黄厚，脉象滑数。处方：大黄、芒硝各15g，甘草6g。上3味兑入开水500ml，盖严浸泡30分钟后滤出，1次服完。服后泄下大便甚多，臭秽异常，呃逆自止，脘腹胀满等症亦消。（新中医1993）按语：呃逆虽为胃气上逆动膈而成，然临证又须辨证求因，以明寒热虚实。本证乃因饮酒饱食导致胃肠实滞积热所起，理当通腑以除邪。前医反用丁香、半夏、党参等温燥之剂，势必邪愈壅而呃愈频。本方泄热通便，服之可使食滞、邪热随泄而除。如此腑气得通，胃气得降，虽不用止呃药物而呃逆自止也。四、气喘马少武医案：康某某，女，29岁。1989年6月29日诊。患者以心慌气短，四肢关节疼痛住我院内科治疗，诊断为风湿性关节炎、神经官能症。经治疗后关节疼痛减轻，但气短喘促时作，不得平卧。服西药不效，故请中医会诊。诊见：气短喘促不得卧，潮热口干"全身汗出，腹胀便秘，小便黄赤，舌质红、苔黄腻，脉滑数。诊为喘证"属热结肠胃，腑气不通，气机不得通降所致。治拟通腑泻热?降气平喘。方用调胃承气汤加减：大黄、杏仁、甘草各6克，芒硝（冲）、厚朴各10克。服药2剂，便出水样粪便并挟有燥屎，汗出止，腹胀除，潮热喘促大减，能平卧入睡。后以调胃承气合香砂六君子汤调服7剂"诸症痊愈而出院。（四川中医1990；(7)：15）按语：肺与大肠相表里，热结胃肠，腑气不通，浊气上攻于肺"而致咳喘。治必通腑泻热以降气平喘，腑气通而喘自平矣。五、胃石症李欣医案：某男，14岁，傍晚吃黑枣半市斤后睡眠，次日晨起即感腹痛、腹胀、恶心、呕吐，不能进食，来院就诊。查体一般状态良好，左上腹肌紧张，深触诊时可触及鸡卵大小的硬块，边缘光整"局部有明显的压痛。X线检查：服钡剂后见胃内有广泛的团块状充盈缺损，在团块周围钡剂围绕呈网格状颗粒状阴影及斑点状阴影"大小几乎相似，团块影随胃蠕动与推压时或变换体位时而移动变位。当即用中药调胃承气汤治疗。八天后X线钡剂胃肠透视复查"见胃内团块阴影显著缩小。又继续服上述中药一周后胃内团块阴影完全消失治愈。（中医药信息1988）按语：胃石症，以胃柿石为多见，因黑枣引起的胃石症甚为罕见。本证由柿子或黑枣中胶质与胃酸凝滞成块而成，属中医“腑实证范畴，用调胃承气汤泄腑通实，有良好效果，临床不妨试用。六、眩晕（高血压）刘景祺医案：王某，男，52岁，1976年9月就诊。头晕头痛血压高已两年。胃脘憋胀，纳呆，夜间和饭后脘胀较剧，经常服西药，血压稍降，停药后则血压复升，曾服天麻钩藤饮和镇肝息风汤等疗效不着。血压190／120mmHg，大便二日一次，稍干。舌苔黄，脉上关上滑。印象：眩晕。辨证：阳明腑实，胃热上蒸。治则：泻热通便。处方：大黄12克，芒硝6克，炙甘草6克，代赭石12克，钩藤24克。服3剂，大便通，日3次稀便，胃脘憋胀除，头晕大减，血压150／100mmHg，脉上关上滑。上方略事加减，再服9剂，诸症消失，血压130／90mmHg，追访二年无复发。（《经方验））1987~72～73）按语：眩晕见便干、胃胀、纳呆、舌苔黄、脉关上滑，为胃中燥热结聚，阳明浊热挟厥阴风木上壅头窍所致。治以泻下阳明燥热为主，兼以凉肝息风。标本兼治，故获良效。七、痔疮杨德明医案：刘某某，男，41岁，1987年10月5日诊。患痔疮2～3年，迭经中、西药治疗，时好时坏。近5天来肛门肿痛，行走起坐困难。查：截面位3、7点分别见有1．2X1．5cm2、2X1．2cm2大小之红肿痔核，表面呈黯紫色。诊为“静脉曲张性外痔’’。处方：生大黄50克，生甘草50克，芒硝30克。用法：将前2味药加适量温水浸泡30分钟，煮沸15分钟后去渣，加入芒硝，溶解后倒入盆中。先熏后洗，日2～3次。连用5天，红肿痔核消失，诸症均除。迄今年余，未复发。（福建中医药1989；（5）"16）按语：胃有燥热，下注魄门，热盛肉腐，气滞血壅，发为痔疮。用调胃承气汤清泻胃中燥热，且煎汤外洗，直接作用于病变部位，疗效迅速。据杨氏报导，用此法治疗100余例痔疮，效果满意。八、跌打损伤王华颖医案：张某，男，56岁，1990年10月13日诊。患者在昨日傍晚因纠纷被木棍猛击膝部后当即摔倒，不能行走。于今日前来诊治。查患者左膝肌肤青紫．，肿胀严重，压痛明显，关节活动受限。处方：大黄、苏木、芒硝各60g，甘草30g，水煎擦洗患处。日3次’每次30分钟。连洗2El，肿消痛止，行走如常。（新中医1993；(3)：45）按语：外力所伤，经脉受损，血溢脉外，瘀于肌肤，故而肌肤青紫，肿胀疼痛。大黄、芒硝活血消肿，加苏木祛瘀止痛。《本草别录》言甘草能“通经脉，利血气’’，与上三味相伍，共奏活血祛瘀、消肿止痛之功。据报导，此方煎洗治疗跌打损伤甚验。小承气汤解说】本方不用芒硝，且三味同煎，枳、朴用量亦减，故泻热攻下之力较轻，适用于阳明热盛，燥屎初结，痞满而实，燥坚不甚之腑实证。【运用】一、热结旁流（流行性乙型脑炎）蒲辅厨医案：梁某，男，28岁。住某医院，诊断为流行性乙型脑炎：病程与治疗：病已六日，曾连服中药清热、解毒、养阴之剂，病势有增无减。会诊时，体温高40．3℃，脉象沉数有力，腹满微硬，哕声连续，目赤不闭，无汗，手足妄动，烦躁不宁，有欲狂之势，神昏谵语，四肢微厥，昨日下利纯青黑水，此虽病邪羁踞阳明，热结旁流之象，但未至大实满，而且舌苔秽腻，色不老黄，未可与大承气汤，乃用小承气汤法微和之。服药后，哕止便通，汗出厥回，神清热退，诸证豁然，再以养阴和胃之剂调理而愈。（《蒲辅周医案》1979：94）原按：此患者症见腹满微硬，谵语欲狂，热结旁流，目赤肢厥，身热无汗，脉沉数有力，乃里闭表郁之征，虽屡用清热、解毒、养阴之剂而表不解，必须下之。下之则里通而表自和。若泥于温病忌下之禁，当下不下，里愈结而表愈闭，热结精伤，造成内闭外脱。说明脑炎治疗并非绝对禁用下法，惟非下证而误下，酿成内陷则属非是。二、两手撮空许叔微医案：市人张某，年可四十。病伤寒，大便不利，日晡发热，手循衣缝，两手撮空，目直视急，更三医矣。皆日：伤寒最恶证也，不可治。后召予，予不得已往诊之。日：此诚恶候，染此者十中九死，仲景虽有证而无治法，但云脉弦者生，涩者死。况经吐下，难于用药，漫以药与，若大便得通，而脉强者，庶可料理也，遂用小承气汤与之。一投而大便通利，诸疾渐退，脉切微弦，半月得瘥。（《伤寒九十论?证八十六》）按语：阳明腑实重证。腑实内结，浊热上攻，神明被扰，则目直视急，两手撮空。又经吐下，故宜小承气通便泄热而愈。三、宿食内停（急性肠胃炎）秦亮医案：陆某某，男，9岁，1987年5月28日初诊。患儿于两天前食肉元五只，次日晨起呕吐饮食物两次，嗳味酸腐，不思饮食，腹胀，大便稀水，日五六次，舌苔白腻，脉滑。体温36．8C。血检：白细胞6200，中性71％，淋巴29％。粪检：脓细胞+，未消化食物++。辨证：“饮食自倍，肠胃乃伤’’，病起于饮食不节，积滞内停，胃失和降，脾运失健。方投小承气汤，以通腑消积。处方：厚朴5克，枳实10克，生大黄10克（后下）。药服1帖，解稀便三次，量多秽臭，呕吐已止，腹痛亦除，饮食见增，，再予益气健脾剂1帖，以善其后。（国医论坛1989~(i)"38）按语：本证实为宿食停滞于胃，乃食积之重证，消导不及，便以攻下。然毕竟患者年少体弱，又没形成大实大满之证，故以小承气汤导泄积滞，中病后即止。随予益气健脾之剂调善其后，治有章法，则病去疾速。四、脱肛刘和章医案：李某，女，8岁，1991年8月3日初诊。其父代诉：患儿自1990年患痢疾后，大便经常不通畅，排便时直肠脱出肛外。近7天因感冒咳嗽而加重，行走时肛门亦脱出。微烦，小便数，午后潮热，口渴，大便秘，脘腹痞满。观其形体壮实，询知嗜食辛辣煎炒食物。面赤唇红，肛门脱出、红肿，舌红、苔黄，脉实有力。证属气滞腑实型，治宜降气通便。方用小承气汤加减：枳壳10g，槟榔、大黄（后下）各8g，厚朴5g。水煎服。3剂后，大便通畅，脱肛减轻，原方去大黄，再进10剂后，脱肛痊愈。嘱其忌食热性食物，保持大便通畅。随访半年，未见复发。（新中医）按语：脱肛见证，并非全为气虚下陷。因于腑实热壅，络伤气滞者，亦可见之。其证必有便秘而无泄泻，必形实而无神疲，必脘腹胀满而无小腹下坠，必舌红苔黄脉实而无舌淡苔薄脉虚弱。治宜通下腑实，方可使肠道气机通畅，而肛脱自回。五、哮喘、刘和章医案：王某，男，50岁，1991年8月26日入院。哮喘病史3年，初发病情较轻，每因寒温不调而突发胸闷气促，入冬更甚"缓解后如常人。这次因疲劳后淋雨受凉诱发。症见喘促气短"张口抬肩，倚息不得卧，胸脘痞闷，吸气困难，喉中有哮鸣音，动则喘促更甚，咳嗽有痰，痰多白稠，吐咯不尽，有时痰带血丝，口干欲饮，不思饮食，溲赤，大便5日1行。舌红、苔黄中心干黑、扪之无津"脉细数。此乃大肠实热，治宜通腑泻热。方拟小承气汤加味"处方：大黄（后下）20g，厚朴5g，杏仁、枳实各l0g，麦冬15g"水煎服。1剂后，大便解出甚多，状如羊粪，咳嗽减轻。上方大黄减为15g，再进3剂。药后大便通畅，El行2次，能平卧及下床活动，思食，黑苔已退。后以清润之品调理1周而愈，随访至今未复发。（新中医1993；(2)：44）按语I肺与大肠相表里，其病变亦互为因果。本案乃肺热移于大肠，津液消灼，肺体不润，大肠失滋，上下不通而见喘促气急"大便秘结。运用“上壅者疏其下’’之法，以小承气汤轻下之剂，泻而平之，令火热之邪假阳明之道而去。六、头痛卢训灏医案：卢某某，男，33岁，1991年4月6日来诊。一周前出现头痛，尤以左前额至眉棱骨痛甚，不可近手。曾经某乡卫生所西医治疗，未见痛减。证见：头痛，痛甚处有灼热感，大便秘结不通，不思饮食，舌苔黄燥，脉实。证属阳明热结。法当清泄阳明，兼以止痛。予小承气汤加味：大黄、枳实各12克，厚朴10克，细辛3克。服1剂痛大减，2剂痊愈。（四川中医1992；(9)：31）按语：足阳明胃经“循发际，至额颅"。本案头痛，甚于前额至眉棱骨处为甚，又见腹胀、大便秘结、苔黄燥、脉实等，显为燥热结聚阳明，循经上冲所致。故以小承气汤清泄燥热以治本，佐细辛止痛以治标。七、眩晕刘和章医案：任某，女，36岁，1991年9月25日初诊。因连食浆面条而引起眩晕，自觉眼花，视物旋转，闭目即止，恶心呕吐，苦不堪言，并觉腰疫、烦躁，脘闷不舒，腹部嗔胀。舌红、苔黄厚，脉弦滑。此乃气阻肠腑，传导失职，浊气上逆所致。急宜轻下热结，投加味小承气汤。处方：大黄、木香各10g，枳实、厚朴、姜半夏各15g，水煎服。药后1小时许，患者言腹中雷鸣，矢气奇臭，随即眩平呕止，既而大便，便后神清气爽如常人。经随访未曾复发。（新中医1993；(2)：44）按语：“诸风掉眩，皆属于肝’’，每以风、火、痰、虚为因。然临证亦有例外者，本案眩晕起因于连食浆面条，致使肠腑不通，浊阴上逆，清窍被扰。药用小承气加味，理气导滞，通腑泻浊，浊降清升，则眩晕自止。八、跌仆致痿（不全性截瘫）张生权医案：吉某，男，22岁。一个多月前，患者从6米高处跌下，当即腰部剧痛，双下肢不能活动，翌日二便闭。X光摄片示：腰1椎呈楔改变，椎体压缩约2／3，并向后凸畸形。送入某县人民医院住院。入院后一直靠灌肠、导尿排出二便。治疗月余，病情无好转，转来我科。查：腰1椎部后凸畸形，压痛明显，右下肢肌力I级，右踝下垂，左下肢肌力0级，肛门、提睾、双膝和跟腱反射均消失，少腹部可触及到多个硬性包块，二便闭，舌质红，苔微黄厚腻，脉沉细有力。证属腑气不通，浊气内扰，清阳不升，四肢失养。急投小承气汤以通腑气，使浊阴降，清阳升，肢体得以温煦充养。药用：大黄（后下）25克，厚朴15克，枳实10克。服药三小时后，自感腹部有气躁动。翌日再进上方加车前子10克，木通15克。服药2剂后，解出数枚燥屎团块，小便亦能自行排出，同时右下肢肌力恢复到4级，左下肢肌力恢复到3级。尔后服虎潜丸数剂，一月余后步行出院。半年后随访，患者已参加生产劳动。（四川中医1988；(2)：44）按语：高处跌下，瘀血内留，损伤督脉。故见腰背剧痛，双下肢不能活动。督脉为人身阳脉之总司，督脉受损，则阳经随之不利。若阳明经阻，病及于腑，大肠传导失常，可致大便不通；太阳经阻，波及于腑，膀胱气化不解，可见小便不行。治宜通利为法，《素向?缪刺论》指出：“人有所堕坠，恶血留内，腹中满胀，不得前后，先饮利药。，，临床上对于骨伤病人，特别脊椎、股骨骨折等，最易使瘀血内留、二便不通，治疗时宜首选承气辈，此辈非但通阳腑以畅阳经，而且具有活血化瘀、通经此痛之功，用之可谓一举两得。本案虽病程日久，但二便不通，脉沉有力之证仍在，根据“间者并行，甚者独行’’（《素问?标本病传论》）之原则，急投小承气以通腑泻浊，通经活血，浊邪尽去，则诸症可愈。【补述】服小承气汤之试探法，适宜于腑实未甚或腑实成与未成尚未确诊之证。若腑实明显，则不必试探。大承气汤一、阳明腑实许叔微医案：一武弁李姓，在宣化作警。伤寒五六日矣。镇无医，抵郡召予。予诊视之：脉洪大而长，大便不通，身热无汗，此阳明证也，须下。病家日：病者年逾七十，恐不可下。予日：热邪毒气并留于阳明，况阳明经络多血少气，不问老壮，当下，不尔，别请医占。主病者日：审可下，一听所治。予以大承气汤。半日，殊未知。诊其病，察其证，宛然在。予日：药曾尽否?主者日：恐气弱不禁，但服其半耳。予日：再作一服，亲视饮之。不半时间，索溺器，先下燥粪十数枚，次溏泄一行，秽不可近，未离已中汗矣，滠然周身。一时顷，汗止身凉，诸苦遂除。次日予自镇归，病人索补剂≯予日：服大承气汤得差，不宜服补剂，补则热仍复，自此但食粥，旬日可也。故予治此疾，终身止大承气，一服而愈，未有若此之捷。（《伤寒九十论?证六》）按语：老壮者，形气也；寒热者，病邪也。脏有热毒，虽衰年亦可下；脏有寒邪，虽壮年亦可温，要之与病相当耳。失此，是致速毙也。二、燥屎内结曹颖甫医案：予尝诊江阴街肉庄吴姓妇人，病起已六七日，壮热，头汗出，脉大，便闭，七日未行，身不发黄，胸不结，腹不胀满，惟满头剧痛，不言语，眼胀，瞳神不能瞬，人过其前，亦不能辨，证颇危重。余日：目中不了了，睛不和。燥热上冲，此《阳明篇》三急下证之第一证也。不速治，病不可为矣。于是，遂书大承气汤方与之。大黄12克，枳实9克，川朴3克，芒硝9克。并嘱其家人速煎服之。竟一剂而愈。（见《新编伤寒论类方》1984：142）按语：壮热便闭而见目中不了了，睛不和，乃热邪伏里，灼竭津液之征。盖五脏六腑之精气，皆上注于目。瞳神为肾所主，热邪不燥胃津，必耗肾液。今燥热亢盛，真阴欲竭，当此之时，病势危急，迟则莫救，故用急下存阴之法，大承气汤主之。三、阳明悍热黎庇留医案：黄某某，15岁。四日患发热，口渴，咳嗽，大便三四日一行，十余日不愈，始延余诊。以大柴胡汤退热止咳，五月四日热退尽，可食饭，惟青菜而已。六日晚，因食过饱，夜半突然腹痛甚，手足躁扰，循衣摸床，肆咬衣物，越日午刻延诊。诊时手足躁扰，惕而不安，双目紧闭，开而视之，但见白睛，黑睛全无，其母骇甚，惊问何故?余日：“此阳明悍热也，傈悍滑疾之气上走空窍，目系为其上牵而黑睛为之抽搐，故只见白睛也。’’其母日：“可治否乎?’’余日：“急下则可医，如救焚之救，稍缓则无及也。’’即立大承气汤一剂，嘱其速煎速服，务必大下乃有生机。其母畏惧，留余座医。三时服药，四时未下，再与大承气汤一剂，五时依然未动，再照此方加重其量，七时许，腹中雷鸣，转矢气，知为欲下之势，当乘机直鼓而下，惟大承气汤已服数剂，始欲下而未下，遂嘱其将全数药渣煮，半敷脐上，半熏谷道。不及二十分钟即下泥浆状黑粪一大盆。一般大承气所下为水，此连服数剂而仅下泥浆，其悍热之凶险可知。下后，手足安静，宁睡一宵。次早诊之，人事虽醒，两目依然白睛。悍热已退，大势安定，毋庸再下。但热极伤阴，燥极伤络，阴伤无以荣筋，故目系急而睛未下耳，当清热养阴为要。遂拟竹叶石膏汤去半夏加竹茹，或黄连阿胶汤，或芍药甘草汤加竹茹、丝瓜络，交替煎服，十五日黑睛仅露一线，十六、七日再露一半。十八日晨，黑睛全露，并能盼顾自如，再调理数日而愈。（《经方临证集要》1983：98～99）按语：（录自《经方临证集要》）本案属阳阴热极危侯。由于实热内结、气机痹阻则腹痛甚；热极神迷则手足躁扰，惕而不安；邪热牵引目系则黑睛上吊。医者诊为阳明悍热，曾三投大承气汤，并且在燥屎欲下未下之时，灵活地将药渣半敷脐上，半熏谷道，因势利导而收全功。此案医者匠心独运，临危取胜，可为后学效法。四、多食多便周凤悟医案：赵某某，女，32岁。因病住铁路医院内科病房前后达一年之久，先是内服西药，后又经该院中医科会诊，服中药十数剂，仅睡眠稍有好转，其它诸证均乏效验，于1963年3月出院。出院时经内科确诊为“神衰、肝炎、内分泌失调、胃神经官能症（似柯兴氏综合征）’’。4月6日迎余诊治：症见多食多便，每日进餐十余次，甚至口不离食，不吃则心慌无主，日食量达3斤半许……且食后即感腹隐痛而里急，每天入厕亦达十余次之多，所便量少，再便辄晕厥，少时自苏，故入厕必须有人扶持。面胖如圆月，色现晦滞，腹大似鼓，肢体丰硕，体重大增，经常心悸失寐，胸闷腹胀而气短，右胁疼痛，头目眩晕，只能多卧少坐，无力下榻活动。脉见右缓、左沉涩，舌苔中黄厚而燥。生大黄9克，姜川朴4．5克，炒枳实4．5克，元明粉3克，生甘草6克，水煎频服。上方连进4剂，每天大便8至10数次。续服4剂，大便逐渐减为3次，均系软便挟有脓污胶质，食量次数均减少，惟便时排泄迟钝，约半小时方可。守方进药至4月17日，大便下一块状物，长可达尺，色黑如酱（医者未查系何物），觉腹内轻舒，但多食一症，去而不彻。（山东中医学院学报1977；(3)：49）按语：察脉证以推病机，系胃强脾弱之证。胃强则消谷，脾虚而不化，故致多食而多便。治重在治胃强，肠胃无热，则脾气自转，拟大承气汤调治，他证当为后图。五、蛔虫性肠梗阻何语金医案：胡某某，男，10岁，1979年8月13日诊。5天前患儿因脐周阵发性疼痛伴吐蛔，在校医务室服“宝塔糖’’10个，第二天早晨感腹部呈持续性胀痛，伴恶心呕吐，急送某卫生院就诊。该院以“肠蛔虫’’病给予肌注“654--25’’毫克、非那根25毫克及补液、消炎药治疗，4天来，病情未见好转，且逐渐加重，遂请余诊治.证见：急性重病容，发热，脘腹胀满疼痛，拒按，烦躁不安，手足抖动，几天未进食，水入即吐，口渴，下痢稀水，小便短赤，舌苔黄厚，脉滑数。证属阳明腑实，予大承气汤急下之。药用：枳实10克，厚朴6克，生大黄12克，芒硝l5克。以朴、枳先煎．大黄后下?芒硝兑药水冲服，1日l剂。服1剂后，患儿即解出少量硬大便，并下死蛔虫数十条，腹胀痛有所减轻，继进1剂。8月15日复诊：腹痛消失，稍感脘腹胀满，大便日4行，并又下死蛔虫数十条，发热烦躁已除，能进食少量稀饭，倦怠乏力，舌质淡红、苔薄白，脉细无力。此脾胃气虚，给柴芍六君子汤治之，并配合西药补液、消炎治疗，5天后痊愈。（湖南中医杂志l987）按语：患儿因服驱虫药后，蛔虫与肠中糟粕集结，聚积发热而形成腑实证。下利稀水，乃热结旁流也，故用大承气汤以“引而竭之"。六、狂证(精神分裂证) 老中医医案：何某某，女，19岁。发狂两月，语无伦次，近十天病情加重，四天不语，来院求治。余诊：不进饮食，性情急躁，两目怒视，狂乱无知，不避亲疏，弃衣欲走，叫喊不已，大便秘结，脉象浮滑洪紧，舌苔黄糙。证系怒伤肝脾，聚液成痰，痰气郁结于包络而发狂。法当降气以泻阳明实热，以大承气汤加味治之：芒硝9克，大黄12克，枳实12克，厚朴12克，当归15克。服1剂，即便数次，浊去清升，较为安静。连服3剂，病情大减，神志较清，语言正常。上方加甘草6克，又服1剂，神识清楚，语言正常。按语：本案发狂，见便闭、苔黄燥、脉洪滑，及腑实内结、浊热上攻所致，故与大承气汤泻下腑实则愈。七、热厥李士材医案：一人伤寒，八九日以来，口不能言，目不能视，体不能动，四肢俱冷，咸谓阴证。诊之六脉皆无，以手按腹，两手护之，眉皱作楚，按其趺阳，大而有力，乃知腹有燥屎也。欲与大承气汤．病家惶惧不敢进。李日：君郡能辨是证者，惟施笠泽耳，延诊之，若合符节遂下之。得燥屎六七枚·口能言，体能动矣。故按手不及足者，何以救垂厥之证耶。 按语：本案乃里有燥实的热厥证，四肢俱冷，六脉 皆无，可见邪遏之甚，阳不得外达也。“热深者厥亦深，热微者厥亦微”。其辨证的着眼点在于足部趺阳脉大而有力，及腹诊触痛，乃断为热厥无疑。此等真热假寒之证，非大承气之峻下而莫救。八、关格(肠梗阻) 张仁宇医案：张某，男，57岁。因急腹痛四日，于l959年5月6日求治。无热，初起呕吐频频，均为胃内容物。现仅见干呕，渴欲饮水．饮后而吐·因此病人畏惧饮水。大便已三日不解，小便一日内点滴全无。精神萎顿·唇干舌绛，被黄燥苔，口喷臭气，上腹部膨胀如鼓，腹硬拒按，脐下有一黄瓜状物，压痛明显。听诊：隆起处时有金属音及水过气声发生，发生时剧烈绞痛，呼号甚惨。面色苍白，头汗淋漓，四肢厥冷·脉弦紧数。诊为“肠梗阻’’，《外台秘要》列为“关格，嘱住院开刀。因病人家境困难，年老病重，无法开刀，为处一方：生军15克，芒硝15克(冲服)，厚朴9克，枳实9克，蒌仁30克(细捣)，法半夏9克。煎药两碗。 服第一碗，本未呕·因饮水作呛，呕出大半。又缓服第二碗，病人感腹部大痛。听诊得水过气声如潮，其后疼痛逐渐消失。后下硬粪块，然后稀便，腹部大舒松。夜半，病人饥饿索食，喝稀粥一碗入睡，后调理而愈。 按语，本 案二便俱备，类似中医之“关格’’证。脉证所见，乃燥屎内结，故予大承气汤一剂通导而愈。九、急黄发斑(肝昏迷前期) 夏发镛医案：曹某某，女，1O岁。因身黄、目黄、尿黄，伴呕吐、乏力6天，诊为“急性黄疸型肝炎"，于1989年11月1O日入院。B型超声：肝脏大小正常，肝实质炎性损害，重度胆囊炎。肝功能化验：黄疸指数110单位，麝浊17单位，锌浊15单位，麝絮(卅)，凡登白直接立即，谷丙转氨酶181单位。中医以清热解毒，利湿退黄之法，用茵陈四苓散加减。西医以护肝、补能等处理，黄疸愈深，精神愈差，第 三天出现神志模糊，循衣摸床，撮空理线，烦躁谵语，不饮不食，渐至神志不清，狂躁不安，拟诊为“急重肝”、“肝昏迷前期"。中医诊断为“急黄”，仍坚持中西医结合治疗。清洁洗肠，每日二次，均无大便。其舌苔黄燥，脉数有力，腹部虽无胀满，但隐隐约约有碍手之物，且患儿父母诉其已七日未大便，故辨证为阳明实热、燥屎内结。即投大承气汤一剂。5小时后间断解出如桃核大燥屎六枚，坚硬如石，次日神志清楚，言语正常，并欲饮食，黄疸亦渐渐消退。 按语：腑热浊毒，壅滞肝胆，胆汁不循常道，而致急黄；上扰神明而致神昏发狂。《伤寒论)) 212条：“若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安……但发谵语者，大承气汤主之。’’故与大承气汤原方，通其腑而黄自去，彻其热而神自清。十、遗尿 秦亮医案：患儿，女，8岁4个月，于1987年8月2日初诊。二年来睡中遗尿，一夜三四次，甚则五六次，每因腹胀便秘而遗尿加重，曾服缩泉丸及桑螵蛸散数十帖，治疗罔效。平素小便臊臭，色黄量少，大便干燥，三四日一行，面赤唇红，舌苔薄黄，脉滑数。证属里热炽盛，大肠腑气失畅，肺气失宣，以致膀胱气化失职。拟方通腑缩泉，大承气汤加味治之。处方：厚朴1O克，枳实1O克，生大 黄8克(后下)，芒硝6克(冲服)，桑螵蛸1O克，益智仁1O克，炙甘草6克。 服药一帖，大便畅通，解稀大便五六次，小便气味明显改善，色亦转清，当天夜间遗尿减至二次，原方继进一帖，遗尿已止。转投益气养阴剂，以善其后，随访半年，遗尿未作。 按语：肺“通调水道，下输膀胱”，与大肠相表里。本案遗尿由于膀胱气化失司，气化失司由于肺通调水道失职，通调水道失职由于肺气宣降失常，宣降失常由于腑气不通，腑气不通由于大肠燥热结聚，层层相因，屈曲成疾。其辨识眼目是：遗尿每因腹胀便秘而加重。故治以通腑为主，兼用缩泉之药，前后同治，此“间者并行”之法也。十一、痢疾 李素卿医案：寇某，男，11岁，1985年9月8日初诊。患儿持续高热8小时，伴阵发性腹痛，恶心、呕吐1次，而来就诊。曾有不洁饮食史。体温40．2 ，痛苦表情，舌尖红，苔黄腻·咽不充血，心肺正常，下腹压痛，以左下腹较为明显，可触及条索状物。大便常规：白细胞1O～1 5，诊为“痢疾”。证属食积内停，生湿化热，湿热挟滞，互阻肠胃，通降失司。治宜通腑导滞，清热利湿。方用大承气汤：生大黄1O克(后下)，玄明粉1O克(冲服)，枳实6克，厚朴6克。1剂，水煎服。 复诊：昨天药后，第1次大便开始为脓血便，后为稀便，以后连续3次水样便，量多，其味臭秽，入暮身热已解，夜间再未解大便， 已能上学。 按语：《幼科发挥》云：“无积不成痢”、“痢不问赤白， 皆从积治，湿热者，食之所生也"。大承气汤清热导滞，荡涤肠胃之功甚著，可加速毒邪外出，积滞去，湿热清，痢下自止。所谓“痢疾不怕当头下”，此“通因通用"之法也。十二、咳嗽 熊寥笙医案：张某．男，3岁。患儿受凉伤食，发热汗出，气逆咳嗽，病已七日。曾服疏表理肺之剂数剂，病仍不解，每日午后壮热尤甚，彻夜咳嗽不休，不能合目。小便黄少，大便秘结三日。舌苔微黄而燥，指纹色紫，脉滑数。此表邪不解，入里化热，而成阳明燥实之候。当上病下取，釜底抽薪，急下存阴以拯津液，宜大承气汤急下之。大黄6克，枳实3克，厚朴6 克，芒硝6克，玄参3克，甘草3克，水煎服。上方服1剂，当晚咳嗽大减，能食入睡，翌晨得大便，下燥粪一次，午。后咳嗽，高热亦平，竟1剂收功。 按语：肺与大肠相表里，肺气肃降有助大肠传导；反之，大肠传导亦有助于肺气肃降。今燥屎内结．大肠传导失常·肺气不降，故便闭而咳嗽。此先病为本，后病为标。惟上病下取，釜底抽薪，通下燥实，使肺气肃降则咳嗽自愈。十三、风火牙痛 王国勤医案：张某某，女23岁。于1988年2月患牙痛，头痛头昏，不思饮食，痛不得眠。检查：牙无龋齿，左下第1、第二 磨牙牙龈红肿充血，予青霉素、庆大霉素、安痛定注射五天无效，要求中药治疗。询知病人腹胀，四天没解大便，腹下可扪及硬结粪块。中医辨证：热结阳明、风火牙痛。即用大承气汤2剂，服第一剂后解下燥屎十余枚·腹胀大减，牙痛减轻，得眠；第2剂后续之泻下恶臭大便，周身舒服，牙痛止，告愈。 按语：阳明腑实之火牙。手阳明经入下齿，足阳明经入上齿。腑浊热毒循经上攻而牙痛不得眠也。大承气汤清泻阳明，釜底抽薪，腑通热降，牙痛可愈。十四、咽痛 秦亮医案：余某，男，5岁，于1987年9月4日初诊。其母代 诉：咽痛3天，在当地医院予肌注青霉素、口服六神丸治疗，效果不显。刻下吞咽不利，喉核红肿，不咳，口臭，烦渴喜冷饮，纳少，小便色黄，大便干结，4日未行，舌质红、苔黄厚，脉滑数。查：体温38．6 U，咽部充血，两侧扁桃体I。肿大。血检：白细胞12400"中性74，淋巴2 6。治宜通腑泻火，方选大承气汤：生大黄8克(后下)，厚朴、枳实各10克，芒硝6克(冲服)。1帖后泻下热臭便4次，热度正常，咽痛明显减轻，饮食见增，前方去芒硝，加玄参、麦冬各10克，继进1帖而收功。 按语：《素问·太阴阳明论》日：“地气 通于胃"、“咽主地气”，盖咽乃胃之门户也。胃肠燥热结聚，则致咽痛而肿"吞咽不利。治用大承气泻去胃肠燥实，以解门户火热之煎，自当肿消痛止。十五、口疮 秦亮医案：陆某，女5岁，于1987年10月2 9日初诊。病起3日，舌尖及颊内见有7枚黄白色的溃烂点，大小不等，疼痛拒食，烦躁，口臭流涎，溲赤便秘，舌红、苔黄腻，脉滑数，体温37·5C，曾用西药治疗罔效。血检：白细胞10600，中性7 2，淋巴28。治宜通腑泻火，方投大承气汤。药服1帖，解稀便5次，其味热臭，烦躁止"口臭除．前方去大黄、芒硝， 加连翘10克，川连1·5克，继服1帖，口疮已愈。 按语：口疮发于胃肠燥热者，临床较为常见。燥热不去"胃肠不通，则口疮每反复发作不愈，临床用承气汤治疗有较好疗效。久治不愈之口疮，亦可考虑使用本法。十六、头痛头晕 覃海能医案：陈某，男，59岁，1983年7月1 3日入院。头痛且胀2天。1977年以来血压波动在150～170／90～98毫米汞柱，时觉头晕而胀，平时间歇自服复方罗布麻等药。前晚因暴饮，头痛且胀，口苦口干，纳呆，腹胀眠差，大便3日未解，小便短赤。检查：血压192／11 O毫米汞柱。痛苦病容，面红体壮，腹胀拒按·口气臭秽，舌红苔粗黄，脉弦数。西医诊断：原发性高血压。中医辨证，阳明腑证，肝火上扰。专用中药治疗，治宜先攻下实热。方选大承气汤：大黄15克，厚朴12克，枳实15克，芒硝(冲服)1O克。1剂。煎取250毫升，分2次服。次日解稀烂便数次，腹胀大减，血压降至132／94毫米汞柱，后改用平肝潜阳法调治。于第7天症状消失而出院。 按语：阳明腑实?浊热挟肝火上攻头目，致头痛眩晕且胀。观本案便秘溲赤，腹胀拒按，舌脉俱为热实，乃腑实已成。故用大承气汤泻下阳明腑实，得令肝火假胃肠之腑随之泄出，釜底抽薪，火炎顿挫，则痛、眩自消，头目清爽矣。十七、低热 樊文有医案：李某，女，40岁，1985年4月就诊。患者间断性低热年余，发热多在下午3时许，有时夜间亦作，体温37~C至38 之间，曾按阴虚治疗而无效。内服消炎药(土霉素、四环素，磺胺)和中药清热剂，其热可停，五六日或十余日复作，用攻下剂可使发作间隔时间延长。由于时间已久，其效不显，改为输液，其热也可暂停，如此反复年余，多次检查原因不明。来郑再查，除胆囊收缩功能差外，无异常发现，邀余诊治。症见低热37．5C，口干舌燥，食少不馨，心烦腹满，大便秘结，三至五日一次，有时下硬粪数枚，入梦则喃喃自语，如见鬼状，舌红苔黄，脉沉实有力。根据《伤寒论》212条“不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热”为阳明腑实证的论述，予以大承气汤一剂。处方：大黄12克(后下)，芒硝15克(沸化)，厚朴12克，枳实9克。 服药后2小时许，腑气转动，肠鸣漉漉，大便日行八次。所下之物，为污浊之水和硬粪。陈积已除，脉静身和，其病获愈。 按语：潮热有虚、实之分，本案为燥热结聚所致，实也。长期低热，津液耗伤，易致燥热结聚，当其经气旺时而外张，是发潮热。汪苓友说：“日晡所发潮热者，腑实燥甚，故当其经气旺时发潮热也。"燥结成实，腑气不通，则见大便秘结，腹满食少；邪热上扰神明则心烦，甚则寐梦自语，如见鬼状，正所谓“谵语由便硬，便硬由胃燥"胃燥由津 少，层层相因，病情显著"(徐灵胎语)。治当以大承气汤通腑泻实，急下存阴，则低热自除。 十八、痒疹(荨麻疹) 陆安铝医案：周某某，男，46岁，1973年11月13日诊。因食鱼蟹，当夜全身出现大小不等淡红皮疹，搔痒难忍，伴有发热、头晕、纳呆、腹痛、舌红苔黄腻，脉弦数，诊为荨麻疹后，用扑尔敏等药未效，即以大承气汤攻下：生大黄(后下)、元明粉(冲)各12克，枳实、制川朴各9克。1剂后，泻下稀便，疹块顿时大减；次日再进1剂而愈。 按语：荨麻疹成因较多，风热、风寒、饮食、药物，皆可引起。对于药、食所致者，每以承气辈取效，尤以热邪蕴结胃腑者更为适宜" 每在泻后疹消。 【补述】本方以承气命名，取其有泻热结，承顺胃气之下行，可使塞者通，闭者畅之意。正如吴瑭在《温病条辨》中说：“承气者"胃气也。盖胃之为腑，体阳而用阴，若在无病时，本系自然下降，今为邪气蟠踞于中，阻其下降之气，胃虽自欲下降而不能，非药力助之不可"故承气汤通胃结，救胃阴，仍系承胃腑本来下降之气，故汤名承气。《麻子仁丸》一、脾约证 许叔微医案：一豪子郭氏，得伤寒数日，身热、头疼、恶风、大便不通、脐腹膨胀。易数医，一医欲用大承气，一医欲用大柴胡，一医欲用蜜导。病家相知凡三五人，各主其说，纷然不定，最后请余至。 问小便如何?病家云小便频数。乃诊六脉，下及趺阳脉浮且涩。予曰：脾约证也，此属太阳阳明。仲景云：太阳阳明者，脾约也。仲景又曰：趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬。其脾为约者，大承气、大柴胡恐不当，仲景法中麻仁丸不可易也。主病亲戚尚尔纷纷，予日：若不相信，恐别生他证，请辞，无庸召我。坐有一人，乃弟也，逡巡曰：诸君不须纷争,既有仲景证法相当，不同此 说何据?某虽愚昧，请终其说，诸医若何·各请叙述。众医默默"纷争始定。余以麻仁丸百粒，分三服，食顷间尽。是夕，大便通．中汗而解。 按语：许叔微云：“凡为医者，要识病浅深，探赜方书，博览古今，是事明辨。不尔，大误人事，识者宜知以为医戒。二、尿失禁王三虎医案：刘某，女，29岁。产后小便失禁两月。患者自述产后出现小便频数且站立行走时即有小便流出，无其它明显不适。经在本地中西药治疗无效，于1991年3月5日来第四军医大学西京圆完就诊。泌尿外科诊断为压力性尿失禁，建议保守治疗三个月，若无效则进行手朮治疗，遂来中医科求治。患者体质中等，面色略显苍白虚肿，自汗，舌质偏红，苔微黄，脉细弱。又诉大便二三日一行，质地干硬。思此证尿失禁、频数、大便秘结、自汗，与脾约证相似，尿失禁乃系小便频数之甚者，乃投麻子仁丸加味：麻子仁l5克，杏仁12克，大黄8克，枳实10克，芍药12克?厚朴12克?金樱子l2克，4剂。3月12日复诊，谓服药后大便通畅，小便即恢复正常。停药后大便又干结难下，小便也不能自控。药证相符，嘱常服麻子仁丸，保持大便通畅，携