江北区石子山中小学建设工程“3·28”较大坍塌事故调查报告

2020年3月28日，中康建设管理股份有限公司承建的江北区石子山中小学建设工程施工过程中发生一起较大坍塌生产安全责任事故，造成3人死亡，3人受伤。事故发生后，市委市政府高度重视，市委书记孙政才、市长张国清等领导同志先后分别作出批示，要全力组织救治伤员，妥善处置善后事宜，防止发生次生事故，抓紧开展事故原因调查，举一反三，加强督促检查指导，确保施工安全。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《重庆市安全生产条例》等有关法律法规之规定和市领导的批示精神，成立了由市安监局牵头，市监察局，市城乡建委，江北区安监局、监察局、公安分局、总工会等为成员的江北区石子山中小学建设工程“3·28”较大坍塌事故调查组（以下简称调查组）。邀请江北区人民检察院派员参加，并聘请重庆市政府安全生产专家参与事故调查工作。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：一、工程及事故发生单位概况（一）工程相关单位情况工程名称：江北区石子山中小学建设工程工程地点：重庆市江北区石子山组团B2-3地块建设单位：重庆市江北区城市建设发展有限公司地勘单位：重庆市高新工程勘察设计院有限公司设计单位：中煤科工集团重庆设计研究院有限公司监理单位：重庆天骄监理有限公司施工单位：中康建设管理股份有限公司（二）事故单位概况1.中康建设管理股份有限公司，于2004年9月3日成立；住所：江西省南昌市南昌县小蓝经济技术开发区江西省千亿建筑科技产业园B区18号中康总部大楼；注册资本：壹拾亿元整；公司取得有营业执照、安全生产许可证、建筑业企业资质证书等证照，法定代表人敖翔。2.重庆天骄监理有限公司，于2003年8月22日成立；住所：重庆市渝中区长江一路61号8楼1-4号：注册资本：叁百万元整；公司具有房屋建筑工程和市政公用工程监理甲级资质；公司取得有营业执照等相关证照；法定代表人李俊波。二、事故发生经过、应急救援处置和事故现场勘查情况（一）事故发生经过2020年3月28日，中康建设管理股份有限公司承建的江北区石子山中小学建设工程在进行西侧B～C段边坡刷坡施工作业。下午6时10分许，在刷坡作业实施过程中，B-C段边坡局部发生垮塌，导致6名作业人员随所栓安全带一道冲坠至边坡底部，事故造成3人死亡3人受伤。（二）事故报告及应急救援处置情况事故发生后，中康建设管理股份有限公司立即向江北区安监局、城乡建委等有关部门进行了报告，江北区委、区政府主要领导第一时间做出安排部署，江北区政府相关负责同志立即率区建设、公安、安监、卫生等部门赶赴现场开展应急处置，市安监局相关同志赶赴现场指导协调应急救援工作。中康建设管理股份有限公司及时对3名死者家属进行了赔付，3名死者家属均出具了谅解书。3名受伤人员正在医院进行救治，生命体征平稳。目前无不良社会影响，各项工作有序开展。（三）事故现场勘查事故现场为江北区石子山中小学建设工程西侧B-C边坡，该边坡高度约21.6m，长约92m，坡率约1：0.28。该边坡顶部有2座铁塔，铁塔底部距边坡边线约15m。边坡出露基岩主要为紫红色泥岩，表层风化较严重。岩层呈单斜状产出，岩层产状为300°∠16°。岩体中发育2组构造裂隙：L1:为142°∠67°，裂面较平直，灰白色泥质充填，宽2～8mm,间距0.8～2.5m，延伸1-4m，结合很差，属软弱结构面；L2:为34°∠70°，裂面平直，少量粘土充填，宽5～8mm，间距0.5～3.0m，延伸1-3m，结合很差，属软弱结构面。坡顶左侧有厚约1～2m土层，其余部位坡顶履盖层厚度小于1m。坡底散落刷坡落下的碎块石。边坡已刷出一级台阶，台阶高约6.2m，平台宽度约2m，长度为整个边坡，即约94m。边坡坍塌位置位于2#铁塔外侧，坍塌区域后缘距铁塔约11.5m，坍塌区域宽度约8m，高度约6m，厚度约3.5m，体积约150m3。左侧坍塌断裂面为追踪L1裂隙，右侧坍塌断裂面为追踪L2裂隙，L1裂隙和L2裂隙斜交，将坍塌岩体切割成楔形块体，如图1的ABCD。楔形块体上大下小，裂隙组合交线倾向坡外，在重力作用下，楔形块体容易坍塌。现场可见楔形岩块崩裂成几大块，部分留滞于台阶上，岩块上方有一空压机及部分安全绳，还有部分岩体滚到边坡坡脚。图1：楔形块体ABCD图2：B-C段边坡坍塌前照片图3 坍塌全貌图4 坍塌部位近照图5 坍塌部位裂隙情况三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失死者：刘金国，住址：重庆市忠县新立镇海珠村六组38号。死者：孙宗明，住址：重庆市忠县汝溪镇九亭村四组69号。死者：邹祥政，住址：重庆市忠县庙垭乡三新村八组74号。伤者：邹兴政，住址：重庆市忠县拔山镇三新村八组68号。伤者：张龙华，住址：重庆市忠县汝溪镇龙塆村三组48号。伤者：江孝贵，住址：重庆市忠县野鹤镇立树村四组66号。该事故造成孙宗明、邹祥政、刘金国3人死亡，邹兴政、张龙华、江孝贵3人受伤，直接经济损失400余万元。四、事故发生的原因和事故性质（一）事故发生机理及事故直接原因1．事故发生机理事故发生的边坡位置存在两组裂隙。在边坡刷坡过程中，开挖高度达到6.2m，台阶宽2m时，开挖面与两条裂隙相交，形成楔形岩体，并形成了临空面（支撑的岩体被挖除）。该楔形岩体在自重作用下，沿外倾裂隙面发生滑塌。施工单位违规在坡顶安放空压机以及连续降雨对事故发生也有一定诱导作用。2．事故直接原因江北区石子山中小学建设工程项目岩质边坡存在不利裂隙，施工单位违反设计和已审批的施工方案要求，一次开挖高度过高，开挖长度过长，未及时对边坡进行支护，导致裂隙切割形成的楔形岩体在自重作用下，沿外倾裂隙面坍塌，是本次事故的直接原因。（二）事故发生的间接原因1．施工单位中康建设管理股份有限公司企业主体责任落实不到位，主要表现为：（1）未按照专家论证的施工方案和设计要求组织施工。施工现场一次开挖高度和长度超标，未及时进行施工边坡支护，施工现场坡顶未设置截水沟。现场第一次刷坡高度达6.2m，开挖长度92m，并未进行边坡支护结构施工（当边坡开挖高度为6.2m时，竖向应实施3排锚杆，但现场并未见锚杆实物）。不符合设计要求，也不符合施工方案要求。根据设计文件要求：岩层部分每段开挖长度不大于10.0m，每次开挖深度不大于3.0m；上一层支护结构施工完成，强度达到设计要求后，再进行下一层开挖。施工方案要求：石质边坡一次性开挖不高于3m。根据设计文件和施工方案，坡顶应设置截排水沟。（2）事故隐患排查不到位，未采取有效的技术和管理措施及时发现边坡会坍塌的事故隐患，且未及时消除事故隐患；边坡坡顶位置安装了一台空压机，根据施工交底要求，不得在坡顶（2m范围）设置机械设备。（3）教育督促从业人员严格执行公司的安全生产规章制度和安全操作规程不力，未如实告知从业人员高边坡作业存在的危险因素、防范措施及事故应急措施。孙宗明、邹祥政、刘金国等工人未按照安全技术交底的要求进行施工作业。（4）安全教育培训不到位，未对孙宗明、邹祥政、刘金国等工人进行考核考试就安排其上岗作业。2．监理单位重庆天骄监理有限公司监理不到位。监理单位巡查过程中发现施工单位违反专项方案和设计要求施工，未进行及时有效的制止，且未及时报告属地建设主管部门。3．建设单位重庆市江北区城市建设发展有限公司履职不到位。施工单位项目经理长时间不在项目部工作，一直未参加监理例会，建设单位未及时要求施工单位立即更换项目经理，建设单位项目管理过程中发现施工单位违反专项方案和设计要求施工，未进行及时有效的制止。4. 重庆市江北区建设工程安全管理站未及时进行行业安全监管。（三）事故性质认定本次事故是一起生产安全责任事故。五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议（一）建议移送司法机关处理人员1．陶文明，中康建设管理股份有限公司江北区石子山中小学建设工程项目副经理，实际负责组织施工作业，违反公司安全管理规定，履行职责不到位。对本单位的安全生产工作督促、检查不力，没有及时消除生产安全事故隐患，对本次事故负有责任，涉嫌重大责任事故罪，建议由司法机关调查处理。2．柯将，中康建设管理股份有限公司江北区石子山中小学建设工程项目技术负责人，负责该项目安全生产技术，中康建设管理股份有限公司未按照专项施工方案和设计要求组织施工，建议由司法机关对其履职情况作进一步调查。3．对其他涉嫌违反刑法的相关责任人员，建议由司法机关进一步调查处理。（二）建议给予纪律处理人员1．唐百顺，男，37岁，中共党员，重庆市江北区城市建设发有限公司江北区石子山中小学建设工程项目现场代表，履行建设工程管理职责不到位，对本次事故负有责任，建议给予其行政警告处分。2．康西，男，37岁，中共党员，重庆市江北区城市建设发有限公司江北区石子山中小学建设工程项目经理，履行建设工程管理职责不到位，对本次事故负有责任，建议给予其行政警告处分。3．陈锐，男，30岁，中共党员，重庆市江北区建设工程安全管理站监督二室负责人，未及时履行行业监管职责，对本次事故负有管理责任，依据《重庆市安全生产行政责任追究暂行规定》第二十七条第一项“行政机关及其公务员有下列行为之一的，对有关责任人员，给予警告、记过或者记大过处分；情节较重的，给予降级或者撤职处分；情节严重的，给予开除处分：（一）不执行或者不正确执行国家安全生产法律、法规、规章、方针政策、国家和行业标准，造成不良后果的”和第四十条第一款“事业单位、法律法规授权的具有管理公共事务职能的组织、行政机关依法委托的组织及其工作人员有安全生产违法违纪行为，应当给予行政问责和行政处分的，参照本规定执行”之规定，建议给予其行政警告处分。（三）建议给予书面检查的人员刘艳雯，女，43岁，中共党员，重庆市江北区建设工程安全管理站站长，履行职责不到位，对本次事故负有管理责任，依据《重庆市安全生产行政责任追究暂行规定》第二十五条第五项“行政机关负责人和由行政机关任命的负责人有下列情形之一的，应当实施行政问责；同时构成违纪的，还应当依照有关规定给予行政处分：其他不履行或不正确履行安全生产监督管理职责，造成严重后果或者不良社会影响的”、第二十六条第三项“行政问责包括以下方式：责令作出书面检查”和第四十条第一款“事业单位、法律法规授权的具有管理公共事务职能的组织、行政机关依法委托的组织及其工作人员有安全生产违法违纪行为，应当给予行政问责和行政处分的，参照本规定执行”之规定，建议责令其作出书面检查。（四）建议作出书面检查的单位责成重庆市江北区城乡建委向重庆市江北区政府作出书面检查。（五）建议给予行政处罚人员1．万慕国，中康建设管理股份有限公司江北区石子山中小学建设工程项目经理，履行项目经理职责不到位，对本单位的安全生产工作督促、检查不力，没有及时消除生产安全事故隐患，对本次事故负有责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”的规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第二项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生较大事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款”之规定，建议对其处以人民币4.8万元罚款的行政处罚。2．蒋志，重庆天骄监理有限公司江北区石子山中小学建设工程总监理工程师，履行监理职责不到位，督促、检查不力，未及时消除生产安全事故隐患，对本次事故负有责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”之规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第二项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生较大事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款”之规定，建议对其处以人民币4万元罚款的行政处罚。3. 建议中康建设管理股份有限公司和重庆天骄监理有限公司按照公司安全生产规章制度对涉及本次事故的其他有关责任人员进行处理。（六）建议给予行政处罚单位1．中康建设管理股份有限公司，作为生产经营单位，施工过程中施工现场安全管理不到位，安全教育培训不到位，教育督促作业人员严格执行公司的安全生产规章制度和安全操作规程不力，事故隐患排查不到位，未按照专项施工方案和设计要求组织施工，对本次事故负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款 “生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业”、第三十八条第一款“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报”、第四十一条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施”之规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（二）发生较大事故的，处五十万元以上一百万元以下的罚款”，中康建设管理股份有限公司在事故发生后积极处理善后事宜，消除安全事故隐患措施得当，建议对其处以人民币55万元罚款的行政处罚。2．重庆天骄监理有限公司，现场监理不到位，在实施监理过程中未按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理，巡查过程中发现施工单位违反专项方案和设计要求施工，未进行及时有效的制止，且未及时报告属地建设主管部门，其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）第十四条第二款、第三款“工程监理单位在实施监理过程中，发现存在安全事故隐患的，应当要求施工单位整改；情况严重的，应当要求施工单位暂时停止施工，并及时报告建设单位。施工单位拒不整改或者不停止施工的，工程监理单位应当及时向有关主管部门报告。工程监理单位和监理工程师应当按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理，并对建设工程安全生产承担监理责任”的规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第二项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（二）发生较大事故的，处五十万元以上一百万元以下的罚款”，建议对其处以人民币52万元罚款的行政处罚。（七）建议不予追究责任单位经查，2020年1-3月，江北区石马河街道办事处共召开党工委会专题研究安全生产工作1次，召开行政办公会专题研究安全生产工作2次，对当前安全生产工作进行安排部署。2020年1月18日，江北区石马河街道办事处下发了《石马河街道做好当前安全生产大排查大整治实施方案》（江北石马河办〔2020〕11号），明确了当前安全生产工作重要任务。根据“属地管理”以及年度监督检查计划、相关安排部署，石马河街道安监办定期对辖区在建工地进行了安全巡查。调查未发现江北区石马河街道办事处有失职渎职行为。按照《重庆市安全生产行政责任追究暂行规定》第三十五条第二款“工作范围内发生生产安全事故，经查实尽职尽责的，应当不予处分”之规定，建议不予追究江北区石马河街道办事处及有关人员责任。六、事故防范和整改措施为了从此次事故中深刻汲取教训，避免和预防类似事故再次发生，针对本次事故的特点，提出如下建议：（一）生产经营单位必须严格遵守国家法律法规，把保护职工的生命安全与健康放在首位，决不能以牺牲职工的生命和健康为代价换取经济效益。要严格落实安全生产主体责任，建立健全安全生产责任制和安全生产规章制度，加大安全生产投入，加强从业人员安全生产、应急处置培训教育。要切实加强作业场所安全管理，提高从业人员现场应急处置能力。要完善落实隐患排查治理制度，建立隐患排查自查自报自改机制，认真开展作业场所危险因素分析，加强安全风险等级防控。（二）施工单位应落实企业主体责任，建立健全安全生产责任制度，督促本单位的从业人员遵守安全生产法律、法规和操作规程，督促安全管理人员认真履行职责。加强源头管理，进一步建立和完善企业内部安全管理制度。加强安全教育培训和考核考试，严格现场管理，采取有效措施及时发现并消除事故隐患，按照专家论证的专项施工方案和设计要求组织施工，杜绝违章作业。（三）监理单位应当按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理，严格执行监理程序，在实施监理过程中，发现存在安全事故隐患的，应当要求施工单位整改；情况严重的，应当要求施工单位暂时停止施工，并及时报告建设单位。施工单位拒不整改或者不停止施工的，工程监理单位应当及时向有关主管部门报告。督促施工单位落实安全生产企业主体责任。（四）建设单位应及时办理相关手续，确保建设工程安全作业环境及安全施工措施所需费用，不得压缩合同约定的工期。配合相关部门做好施工现场的安全监管。（五）重庆市江北区建设工程安全管理站按照《建设工程安全管理条例》（国务院令第393号）和《重庆市建设工程安全生产管理办法》（市政府令第289号）等相关法律法规的要求和“谁审批、谁负责”的原则，落实行业监管责任，进一步加强内部管理，加大对工程项目的监督管理或指导服务力度，有针对性地实施差别化管理，增加检查或服务频次，督促各参建单位认真履行好企业安全生产主体责任，扎实做好安全生产相关工作。（六）江北区石马河街道办事处落实属地监管责任，加大对工程项目的监督管理和安全文明施工服务力度，督促各参建单位认真履行好企业安全生产主体责任。（七）江北区各级党委政府要牢固树立红线意识和安全发展理念，把安全生产工作摆在更加突出的位置，切实维护人民群众生命财产安全，要健全并落实“党政同责、一岗双责”，健全完善安全监管工作机制，理顺安全生产监管职责，落实综合监管、行业监管、属地监管职责，不断提高安全监管水平，坚决遏制安全事故发生。江北区石子山中小学建设工程“3·28”较大坍塌事故调查组2020年4月14日