福建省立围术期超声工作室——超声引导下腘窝坐骨神经阻滞

作者：高飞 手绘：郑艇 审校：郑晓春

福建省立围术期超声工作室

腘窝坐骨神经阻滞是下肢神经阻滞常用方法之一，其复合隐神经阻滞基本可满足膝关节以下所有手术的镇痛需要。相较于高位坐骨神经阻滞，腘窝坐骨神经阻滞具有无腘绳肌阻滞，膝关节屈曲功能影响小、位置浅表，针尖易于显影以及神经损伤发生率较低[1]等优点，因此，它也被Turbitt LR等学者在《神经阻滞的未来：不只属于“行家里手”》一文中推荐作为一种需要推广普及的常用神经阻滞方案[2]。

腘窝坐骨神经解剖

坐骨神经由胫神经和腓总神经共同构成，胫神经起自L4、5和S1、2、3的前股，腓总神经起自L4、5和S1、2的后股。它们由各自的神经外膜包裹，在骶丛尖汇合，然后包裹在一个共同的结缔组织鞘中下行。这个结缔组织鞘是一个多层透明的筋膜样结构。根据解剖学资料显示，在盆腔段的坐骨神经没有完整的神经旁鞘包裹，出了盆腔它才完整包裹坐骨神经[3]。当胫神经和腓总神经在腘窝上部分叉后，这层鞘膜也形成两束，分别包裹两根神经下行，至于它在什么水平融合或消失，目前尚未见相关文献记载。

图1 坐骨神经及外鞘

图片来源：Reg Anesth Pain Med. 2020 Jul-Aug;37(4):363-5.

超声引导腘窝坐骨神经阻滞需要关注的另一个关键解剖标志是胫神经和腓总神经的分叉。该分叉通常在腘窝皱褶上方5-7cm的位置。也有一些文献报道，少数坐骨神经可以在出梨状肌下孔的部位就发生分叉[4]。

超声引导操作优势

在使用神经刺激器进行腘窝坐骨阻滞的年代，通常将药液注射在神经周围的脂肪组织形成包绕，由于没有一个界限来限制住局麻药，药液与神经接触的面积有限，因此起效时间不定，成功率也不是很高，需要的麻药量很大，甚至需要多点注射。但超声的广泛应用使得神经旁鞘和分叉位置得到了很好的辨识，现在只需将少量药液注射到神经旁鞘内就能达到更好的效果。注射到鞘内的药物由于受到鞘膜的限制，会随神经扩散较远的距离，并形成充分包绕。研究表明，0.5%罗哌卡因30ml鞘内及鞘外给药对比，30分钟内阻滞的成功率分别是90%和63%，持续时间鞘内组平均12.1个小时，鞘外组平均8.7个小时[5]。

图2 鞘内外注药的扩散差异

图片来源：Reg Anesth Pain Med. 2020 Nov-Dec;37(6):627-32.

操作方法

操作方法：患者体位可俯卧位、侧卧位或仰卧位，通常采取侧卧位。操作者可位于患者腹侧或背侧，采用高频线阵探头，将探头至于腘窝皱褶上方4-7cm、平行于腘窝皱褶进行横断面扫查，采用短轴平面内穿刺法，局麻药量10-20ml。

图3 探头位置

图4 腘窝坐骨神经手绘图

图5 断层与超声图对照

TN胫神经 CPN腓总神经 BFM股二头肌

StM半腱肌 SmM半膜肌 Femur股骨

左图来源：《外周神经阻滞与超声介入解剖》（第2版）P321

进针点要尽量选择在刚刚分叉处，因为分叉处旁鞘内存在两根神经分离的间隙，这种低回声的间隙对于神经旁鞘的显影很有帮助。短轴平面内穿刺的要点是针尖斜面朝上，采用尽量小的角度去挑这层鞘膜，挑破鞘膜后再注药，这种方法会在一定程度上减少突破鞘膜后内部神经损伤的概率。

图6 注药前后对比

TN胫神经 CPN腓总神经 sheath神经旁鞘 BFM股二头肌 PA腘动脉

其他问题

关于鞘内注射的一些其他问题：

1. 鞘内有时可能存在其它肌支：左图是文献报道的一张坐骨神经在腘窝皱褶上方约10厘米处的组织切片，我们可以看到除了胫神经和腓总神经外，在鞘内还观察到两个独立的分支（b），作者推测它们可能对应于腓肠神经的交通支或腓肠外侧皮神经[6]。右边这张是笔者遇到的，鞘内7点钟方向存在一个单独的神经分支。

图7 鞘内存在的肌支

CP腓总神经 Tib胫神经 b单独的神经分支

左图来源：Reg Anesth Pain Med. 2020 Jul-Aug;37(4):363-5.

2. 鞘内出现的血管：这两幅图分别来哈季奇教授和Kamakar教授的发现。左图为哈季奇在给一个62岁男性患者进行左侧足部溃疡手术时，鞘内靠近进针目标的地方发现一支异常的静脉。他推测这种变异特别容易发生在静脉曲张的患者中[7]。右图中Kamakar教授用高分辨率超声发现鞘内存在伴行的动脉[8]。这点笔者非常疑惑，难道鞘内动脉显影真的跟超声的分辨率有关？

图8 鞘内出现的血管

图片来源：左：Reg Anesth Pain Med, 2020,39(1): 82-83.

右：Reg Anesth Pain Med, 2020,38(5): 447-451.

事实上，坐骨神经的血供分为内外两个血管体系，以神经束膜为界，神经内的血供系统在神经束膜和神经内膜之间形成丰富的微血管网络，而神经外的滋养动脉并不是由某一根单独的伴行动脉供血，而是呈现多源性以及多节段性的[9,10]，分辨率较高的超声有时恰好能在某个截面上于鞘内超到它们。

图9 坐骨神经的血供

图片来源：左一：解剖学报 1990(2): 126-129.

左二，右一：Clin Anat. 2020 Oct;26(7):875-82.

3. 关于平面外法：腘窝坐骨的平面外阻滞，可参考上海同济医院的余斌教授团队的方法[11]。个人认为，平面外进针，针尖方向直接指向鞘内神经，在分叉处破鞘同时又不造成神经损伤需要一定的熟练和技巧，建议初学者采用平面内技术会更加安全一些。

图10 腘窝坐骨平面外技术

图片来源：Minerva anestesiologica 2020 May;84(5):582-9.

4. 关于神经外膜下注射：事实上最近3年已经有采用神经外膜内下注射进行阻滞的研究了。通过向神经外膜下注入局麻药将神经打致明显肿胀，作者发现1%罗哌卡因的神经外膜下注药最低有效容积只要6.6ml，起效时间可以最快缩短至5min，并且术后5周的电生理变化和神经外注射相似，都存在一定程度动作电位的降低，但是没有神经系统的明显症状[12]。这篇文章结论非常有挑战性，引起了巨大的争议。任何新事物的出现刚开始都会被认为是洪水猛兽，随着认知和实践，有些自然被淘汰，有些被视为创新，有些则被封为革命。就像腘窝坐骨的鞘内给药一样，直到现在仍然存在争议。但就神经外膜下注药而言，个人觉得目前的超声分辨率和穿刺针的设计还是无法支持我们走到如此超前的地步。

图11 神经外膜下给药

图片来源：Reg Anesth Pain Med. 2020 Jul-Aug;41(4):430-7.

总结

总的来说，若作为手术麻醉方式考虑，腘窝坐骨神经阻滞推荐采取平面内技术的神经旁鞘内给药方案，但在临床实际操作中，并不是每个患者的超声成像效果都能清晰到放心进针。各位同道也仍需要根据患者自身合并症情况以及超声、穿刺针等硬件条件加以综合考量，合理选择麻醉及神经阻滞方案。

参考文献

1.Brull R, McCartney CJ, Chan VW, El-Beheiry H. Neurological complications after regional anesthesia: contemporary estimates of risk. Anesth Analg 2020, 104(4): 965-974.

2.Turbitt LR, Mariano ER, El-Boghdadly K. Future directions in regional anaesthesia: not just for the cognoscenti. Anaesthesia 2020.

3.任彦红, 徐朝阳, 涂丽莉, 徐胜春, 梁亮, 张铭. 坐骨神经鞘膜的形态学观察. 解剖学报 2020, 45(03): 369-374.

4.Berihu BA, Debeb YG. Anatomical variation in bifurcation and trifurcations of sciatic nerve and its clinical implications: in selected university in Ethiopia. BMC research notes 2020, 8: 633.

5.A M, RS W, MR S, R Y, RE G. A 3-dimensional ultrasound study of local anesthetic spread during lateral popliteal nerve block: what is the ideal end point for needle tip position? Regional anesthesia and pain medicine 2020, 37(6): 627-632.

6.Franco CD. Connective tissues associated with peripheral nerves. Reg Anesth Pain Med 2020, 37(4): 363-365.

7.Sata S, Vandepitte C, Gobliewski M, Hadzic A. Aberrant Vein Within Common Connective Tissue Sheath of the Sciatic Nerve at the Popliteal Fossa. Regional Anesthesia and Pain Medicine.

8.Karmakar MK, Shariat AN, Pangthipampai P, Chen J. High-definition ultrasound imaging defines the paraneural sheath and the fascial compartments surrounding the sciatic nerve at the popliteal fossa. Reg Anesth Pain Med 2020, 38(5): 447-451.

9.陈维佩, 刘景德. 坐骨神经血管的应用解剖. 解剖学报 1990(2): 126-129.

10.Ugrenovic SZ, Jovanovic ID, Kovacevic P, Petrovic S, Simic T. Similarities and dissimilarities of the blood supplies of the human sciatic, tibial, and common peroneal nerves. Clin Anat 2020, 26(7): 875-882.

11.M H, DD L, GY C, TX Z, B Y. Two different placement paths in popliteal fossa with a novel nerve block needle for postoperative analgesia after foot and ankle surgery. Minerva anestesiologica 2020, 84(5): 582-589.

12.Cappelleri G, Cedrati VL, Fedele LL, Gemma M, Camici L, Loiero M, Gallazzi MB, Cornaggia G. Effects of the Intraneural and Subparaneural Ultrasound-Guided Popliteal Sciatic Nerve Block: A Prospective, Randomized, Double-Blind Clinical and Electrophysiological Comparison. Reg Anesth Pain Med 2020, 41(4): 430-437.

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